【正文】 21 〔 9％〕 Greene submitted, from Herbercht N Engl Med 2024:347:408. 第二十三頁，共八十六頁。 曲菌感染流行病學(xué)的變遷和特點(diǎn) ? 曲霉感染的比例逐年上升，漸成為侵襲性真菌感染的主體 ? 確診病例中或尸解中發(fā)現(xiàn)的侵襲性曲菌病超過侵襲性念珠菌病 ?侵襲性曲菌感染已成為最重要的致死性真菌感染〔未能診斷和治療病死率 100%、有效藥物治療病死率仍高達(dá) 40%～ 65%〕 ?同一個(gè)體內(nèi)可能發(fā)生兩種或兩種以上的真菌感染〔往往包含曲菌〕 ?耐藥菌株有增加的趨勢〔特別是黃曲霉對二性霉素 B耐藥〕 第二十一頁，共八十六頁。 HSCT受者曲菌病的病死率 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 CONNEALLY . 1990 DENNING . 1990 HERTENSTEIN Ann. Hemat. 1994 MEYERS Sem. Oncol. 1990 n = 1500 n = 303 n = 2121 n = 123 死亡率 關(guān)于骨髓移植患者曲霉 菌感染的4項(xiàng)不同研究 Slide: Malcolm Richardson, 2024 第十九頁，共八十六頁。 100904065400102030405060708090100未診斷 病程10天（癥狀，X線）經(jīng)驗(yàn)早期診治 有效藥物治療 有效藥物治療侵襲性曲霉菌感染 致死性的真菌感染 死 亡 率 ％ Lancet 2024， 355:423 EJCM infec dis,1999。 念珠菌血癥的發(fā)病率和病死率 院內(nèi)血流感染前 4位病原體的發(fā)病率和病死率 百分比(%) 凝固酶陰性 葡萄球菌 金黃色 葡萄球菌 腸球菌 念珠菌 Wisplinghoff H et al. CID 2024。51(4):297304 第十五頁，共八十六頁。 念珠菌和曲菌 IFD 的高危因素 廣譜抗生素的應(yīng)用 4天 念珠菌尿 (菌落計(jì)數(shù) 105/ml) 應(yīng)用抗生素 3種 念珠菌寄植 2 處 入住 ICU 4天 全胃腸外營養(yǎng) (TPN) 機(jī)械通氣 48小時(shí) 粒細(xì)胞減少 APCHE II 評分 10分 中央靜脈插管 腹腔外科手術(shù) 皮質(zhì)類固醇使用 免疫功能低下 組織損傷或壞死 化療 糖尿病 放療 器官移植 癌癥〔特別是血液惡性腫瘤〕 第十四頁，共八十六頁。 第十二頁，共八十六頁。 % % % % 國內(nèi)西南醫(yī)院尸解資料， (19712024)，郝飛教授提供 隱球菌 毛霉菌 念珠菌 其它 曲菌 第十頁，共八十六頁。 無選擇性 尸體解剖中 侵襲性真菌感染的發(fā)生率 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 0 2 4 6 8 曲菌 念珠菌 其它 Prevalence of invasive aspergillosis at necropsy at JW Geothe University Hospital,Frankfurt,Germany(Lancet ,2024。 臨床常見條件性深部真菌感染 ?念珠菌病 : 血培養(yǎng)陽性率 5%，居第 4 位 ? 曲霉菌病 : 血液病 \惡性腫瘤病人可達(dá) 30% ? 隱球菌病 : 在艾滋病人發(fā)病率為 10%~20% ?接合〔毛霉〕菌病 : 多見于糖尿病和燒傷病人 第七頁，共八十六頁。 侵襲性真菌感染的病原真菌 條件致病菌 致病性雙相真菌 曲霉菌 霉菌組 組織胞漿菌 雙相樣菌 念珠菌 類酵母樣菌 球孢子菌 毛霉菌 接合菌 芽生菌 隱球菌 酵母菌 馬尼菲青霉 鐮刀菌 孢子絲菌 暗色真菌 酵母菌 毛孢子菌 枝頂孢霉 第五頁，共八十六頁。非寄生、過敏和毒性反響 ABPA 肉芽腫等 第三頁，共八十六頁。 IFD 的特點(diǎn) 肺、肝、脾、腦、腎等 系統(tǒng)性 全身播散 真菌敗血癥 病癥多嚴(yán)重、死亡率高達(dá) 50%～ 90% 第二頁，共八十六頁。 一、侵襲性真菌病的定義 深部組織感染〔系統(tǒng)性真菌病〕 SFI：指侵犯皮膚、皮下組織和內(nèi)臟的真菌感染，可局限于某個(gè)臟器，也可播散至其他器官。侵襲性真菌病診治進(jìn)展 第一頁，共八十六頁。 侵襲性真菌病 〔 invasive fungal diseases, IFD〕 是不包括真菌寄生和過敏所致的 深部組織真菌感染。 真菌血癥：血液真菌培養(yǎng)呈陽性 ,同時(shí)臨床病癥及體征符合相關(guān)致病菌的感染 。 侵襲性肺真菌病的定義 肺真菌病〔pulmonary mycosis〕 真菌引起的肺部疾病 肺 和 支 氣管真 菌性 炎癥 肺 和 支氣管 真菌引起 相關(guān)病變 比肺真菌感染定義更嚴(yán)格 真菌性 肺炎 或 支氣管炎 以炎癥為主 侵襲性肺真菌病〔invasive pulmonary mycosis, IPM〕：指真菌直接侵犯肺或支氣管引起的急、慢性感染性病理損害的臨床疾病。 二、臨床流行病學(xué) 深部真菌感染 是我們面臨的 新 的 挑 戰(zhàn)！ 近 30年來人類生活顯著變革 社會(huì)老年化 廣譜抗生素 抗腫瘤藥 免疫抑制劑 介入技術(shù) 器官移植 HIV/AIDS 頻繁城市改建 第四頁，共八十六頁。 浙醫(yī)二院 2024 年常見真菌檢測排名 菌 名 百分比（ %） 白色念珠菌 % 熱帶念珠菌 % 光滑念珠菌 % 曲 霉 菌 （ %） 近平滑念珠菌 % 克柔念珠菌 % 其 他 ％ 第六頁，共八十六頁。 侵襲性肺部真菌感染的病原普變化 Chen KY,et al. Pulmonary fungal infection. Chest, 2024, 120 1988 ~ 1997 對 140 例 確診 肺真菌感染病例分析 —— 曲霉菌 57% 隱球菌 21% 念珠菌 14% 第八頁，共八十六頁。335:2076) 占尸體解剖的百分比〔％〕 第九頁，共八十六頁。 北京協(xié)和醫(yī)院確診肺部真菌感染的病原學(xué) 將 2024～ 2024年診斷的 152例肺部真菌感染按新的診斷定義重新分組 定植組 55例〔 36%〕： 念珠菌肺炎 50例〔 91%〕，曲霉菌 3例〔 5%〕 擬診組 35例〔 23%〕： 念珠菌 28例〔 80%〕， 曲霉菌 3例〔 9%〕 臨床診斷 24例〔 16%〕：念珠菌 9例〔 38%〕， 曲霉菌 14例〔 58％〕 確診 38例〔 25%〕： 肺部真菌感染 152例病原普再評價(jià) 曹彬、蔡柏薔等 . 中華結(jié)核和呼吸雜志 2024， 30(4)： 279283 第十一頁，共八十六頁。 念珠菌侵入途徑和感染部位 C. Parapsilosis近平滑 C. Tropicalis熱帶 C. Albicans 白念 C. Krusei克柔 C. Glabrata光滑 真菌侵入途徑 ? 外傷 ? 接觸 ? 常駐真菌條件致病 ? 醫(yī)源性 第十三頁，共八十六頁。 念珠菌血癥的高危因素 血管內(nèi)插管 和 使用廣譜抗生素 是最重要的高危因素 89% 88%56%45%28%15%0%20%40%60%80%100%血管內(nèi)插管 使用廣譜抗生素 外科手術(shù)重癥監(jiān)護(hù) 實(shí)體腫瘤 激素治療念珠菌血癥的發(fā)病率(%) Tortorano AM et al. J Hosp Infect. 2024。 侵襲性真菌感染病死率