【正文】 可穿透血腦屏障 ， 可透入眼球 。g/ml ＞ 800 mg/d Hopenthal et al, Diagn Microb Infect Dis, 2024, 48:153160 MIC 劑量 第五十三頁，共八十六頁。g/ml 200～ 400 mg/d 816181。 體外抗真菌藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥 MIC 50＝要求的日劑量 4181。 念珠菌對氟康唑等臨床常用抗真菌藥敏感性 *比較 5 5. Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2024 Jan 15。 ? 根據(jù)最新血流別離株調(diào)查結(jié)果， 10%15%的光滑念珠菌對氟康唑耐藥； 46%53%光滑念珠菌別離株和 31%克柔念珠菌別離株對伊曲康唑耐藥。 多數(shù)念珠菌對氟康唑仍保持高度敏感 * 除兩性霉素 B，敏感性測定均依據(jù) NCCLS M27A方法；兩性霉素 B的數(shù)據(jù)也包括使用改進(jìn)的 M27A方法。 常用抗真菌藥物－第 1代三唑類 ? 平安性好，對大多數(shù)念珠菌有效，特別是白念最好 ?對隱球菌很好 ?克柔念珠菌和都柏林念珠菌對氟康唑天然耐藥 ? 光滑念珠菌對氟康唑的敏感性呈劑量依賴性 ? 對曲霉菌無效 ? 對未采用唑類藥物預(yù)防、無曲菌病的病癥和體征且屬發(fā)生曲菌病的低?；颊?，氟康唑仍然是一個理想的選擇 氟 康 唑 第五十頁，共八十六頁。 ⑶ 因腎功能不全或藥物毒性不能使用有效劑量 AmB的患者！ 但仍需注意毒性！ 脂質(zhì)體〔 LAmB〕適應(yīng)癥 第四十八頁，共八十六頁。 ⑴ 深部〔系統(tǒng)性〕真菌病患者。 硫酸膽固醇 50 % 膠體分散劑 Amphotec174。 氫化大豆油 40 % 脂質(zhì)體包裹物 PC, DSPG 兩性霉素 B Abelcet174。 給藥方法〔不方便〕 ? 見光易分解 避光 ? 逐漸增加劑量 ， 開始 15mg或 ～ ， 逐漸增至 ～ ?鞘內(nèi)注射 ， 開始 ～ ， 逐漸增至 ， 最大不超過 1mg/次 ?給藥先用注射用水；再參加 5%的葡萄糖 ， 不用鹽水 ， 每次靜滴6h以上 ， 靜滴濃度不超過 10mg/100ml ? 有時需加 15mgDXM及 5%碳酸氫鈉 5ml〔 PH〕 ? 鞘內(nèi)注射濃度不超過 25mg/100ml,并與 DXM一起緩慢注射 ? 局部用藥 〔 超聲霧化等 〕 每次 5— 10mg， 用蒸餾水 ， 不能用生理鹽水 第四十六頁，共八十六頁。 抗真菌藥物的作用機(jī)制 核酸類似物 氟胞嘧啶 ?(1,3)D葡聚糖 麥角固醇 多烯類 唑類 真菌細(xì)胞膜的 磷脂雙層結(jié)構(gòu) 真菌細(xì)胞壁 ?(1,6)葡聚糖 ?(1,3)葡聚糖合成酶 葡聚糖合成抑制劑：棘白霉素 細(xì)胞核 第四十四頁，共八十六頁。 擬診侵襲性真菌感染 第四十二頁，共八十六頁。 確診侵襲性真菌感染 第四十頁，共八十六頁。(9) 血培養(yǎng)呈酵母菌陽性 。(7)未留置尿管的情況下 ,連續(xù) 2份尿樣培養(yǎng)均呈酵母菌陽性 。(5) 血液呈隱球菌抗原陽性 。(3) 痰液或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查 ,發(fā)現(xiàn)曲霉菌或隱球菌 。 微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn) : (1) 痰液或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)呈真菌(包括曲霉菌屬、鐮刀霉屬、接合菌和放線菌屬等 )或新生隱球菌陽性 。(3)腦膜刺激征象 。次要標(biāo)準(zhǔn) (腦脊液培養(yǎng)和鏡檢均未發(fā)現(xiàn)其他病原體及惡性細(xì)胞 ):(1)局灶性神經(jīng)病癥和體征 (包括局灶性癲癇 ,偏癱和腦神經(jīng)麻痹等 )。 :主要標(biāo)準(zhǔn) :影像學(xué)檢查提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 (從鼻旁竇、耳部或椎突蔓延而至的腦膜炎 。(4)上頜竇壓痛 。(2)鼻潰瘍 ,鼻黏膜結(jié)痂 ,鼻衄。 :主要標(biāo)準(zhǔn) :影像學(xué)檢查提示鼻竇部位侵襲性感染 (竇壁侵蝕 ,或感染突入臨近部位 ,及顱骨基底部位的廣泛破壞 )。咯血 。次要標(biāo)準(zhǔn) :下呼吸道感染病癥 (咳嗽 。新月形空氣征 。 臨床標(biāo)準(zhǔn) :適合于以下各種情況的次要標(biāo)準(zhǔn) :持續(xù)發(fā)熱超過 96h,合理的廣譜抗生素治療無效。移植物抗宿主病的病癥和體征 。病史 。(2)體溫 38℃ 或 36℃ ,且存在以下任何 1種易感因素 :a. 之前 60d內(nèi)出現(xiàn)過長期中性粒細(xì)胞減少 (10d以上 )。 IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 級別 宿主因素 臨床特征 微生物學(xué) 組織病理學(xué) 確診 （ proven） 177。 刷 痰液 支氣管鏡檢查 細(xì)針抽取物 支氣管肺泡灌洗液 肺活檢 活組織檢查 第三十七頁，共八十六頁。 目前對肺部真菌感染的診斷的認(rèn)識是 —— 收集患者深部組織標(biāo)本十分重要，對高度疑心肺部真菌感染的患者，建議行纖支鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢，既可獲得組織學(xué)依據(jù)，又可進(jìn)行真菌病原學(xué)檢查。 未來快速的實(shí)驗(yàn)室診斷 Slide: Malcolm Richardson, 2024 第三十四頁，共八十六頁。 CT特征 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 X胸片 特征 GM 抗原測定 Kami M et al, Clin Infect Dis 2024。 BALF 檢測對 IPM 的診斷意義 直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲＋真菌培養(yǎng)陽性 培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)為新生隱球菌 GM ～ ，對曲霉的敏感性 60%，特異性 98% G試驗(yàn) ？ 第三十一頁，共八十六頁。 甘露聚糖抗原測定 Unimedi candida monotest 174。 半乳甘露聚糖〔 GM〕抗原測定 Platelia174。 國內(nèi)檢測 IFI 的閾值為 20ng/L，敏感性 97%、特異性 94%。經(jīng)皮針吸活檢技術(shù) ? 膿：不用拭子，用無菌注射器抽吸，注意收集顆粒 ? 骨髓： 3～ 5ml ? 組織：放入滅菌生理鹽水中 ? 血真菌培養(yǎng)〔每次 20ml，每日２次，共２天〕 第二十七頁，共八十六頁。 真菌檢驗(yàn)標(biāo)本收集的要求 ? 尿液：新鮮中段尿，離心沉淀局部進(jìn)行培養(yǎng) ? 胸水、腹水和關(guān)節(jié)腔積液：肝素抗凝 ? 下呼吸道標(biāo)本：清晨、新鮮的痰或支氣管肺泡灌洗液。 念珠菌與曲霉菌侵襲性感染的臨床表現(xiàn)比較 臨床表現(xiàn) 念珠菌 曲霉菌 發(fā)熱 ＋＋＋＋ ＋＋＋＋ 多發(fā)性關(guān)節(jié)炎 ＋＋ － 血尿素氮 ＋＋ － 皮膚損害 ＋＋ － 肝損害 ＋＋ 罕見 竇道 － ＋＋ 呼吸系統(tǒng) － ＋＋＋ CNS 稀少 ＋＋ John R. Wingard, IDSA, 2024 第二十五頁，共八十六頁。 肺內(nèi)結(jié)節(jié)陰影： IPA的一個重要特征 235 例 IPA 患者的 CT 特征 —— 大結(jié)節(jié)〔＞ 1cm〕 221〔 94％〕 日暈征 143 〔 60％〕 肺實(shí)變 71 〔 30％〕 大結(jié)節(jié)為肺堵塞樣形態(tài) 63 〔 27％〕 空洞樣病變 48 〔 20％〕 支氣管炎改變 37 〔 16％〕 多發(fā)小結(jié)節(jié)影〔＜ 1cm〕 25 〔 11％〕 胸膜滲出液 25 〔 11％〕 新月征 24 〔 10％〕 非特異性磨玻璃樣改變