【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、微生物學(xué) 檢查 和 組織 病理學(xué)p 診 斷 IPFI分 3個(gè) 級(jí)別 ，即確 診 、 臨 床 診 斷及 擬診p 雖 然 臨 床 診 斷取得一定 進(jìn) 展，但是仍然 較 困 難 ；故 經(jīng)驗(yàn) 性治 療 比 較 重要p 危 險(xiǎn) 因素包括宿主因素、免疫抑制相關(guān)因素、住院相關(guān)因素p 危 險(xiǎn) 因素分 層標(biāo) 準(zhǔn)或策略 對(duì) 早期 經(jīng)驗(yàn) 性治 療 有一定指 導(dǎo) 意 義第二十六 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。n IFI及 IPFI的流行病學(xué) n IPFI的定 義 及 診 斷 n IPFI的危 險(xiǎn) 因素 n IPFI的治 療 n 卡泊芬 凈 在治 療 IPFI中的地位第二十七 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。IPFI臨床處理程序中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì) .侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原那么 (草案 )[J].中華內(nèi)科雜志 ,2024,45(8):697701.急性、重癥按擬診治療或按臨床診斷治療臨床和胸部影像學(xué)征象疑似 IPFI高危因素有效 無(wú)效療效評(píng)價(jià)繼續(xù)治療 調(diào)整治療低或無(wú)危險(xiǎn)因素亞急性或慢性、輕中癥有創(chuàng)性診斷技術(shù)組織學(xué) +微生物學(xué)診斷按確診治療抗原、DNA檢測(cè)真菌監(jiān)測(cè)第二十八 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。常用抗真菌藥物 類型 常用藥物 作用機(jī)制 作用特點(diǎn)多烯類 兩性霉素 B 直接作用于細(xì)胞膜固醇，增加其通透性抗菌譜廣，但不良反應(yīng)多且嚴(yán)重唑類 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、雷夫康唑阻斷細(xì)胞色素 P450 介導(dǎo)的 14α固醇脫甲基酶作用，抑制真菌細(xì)胞膜麥角固醇的生物合成抗菌譜在不同藥物間差別大，如氟康唑抗真菌譜窄，伊曲康唑有較廣的抗菌譜，但是存在藥物相互作用，口服生物利用度低5氟尿嘧啶5氟尿嘧啶 作為偽成分抑制核酸代謝 抗菌譜廣，但不良反應(yīng)多且嚴(yán)重棘白霉素卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈不可逆性阻斷 β1 、 3D葡聚糖合酶，影響真菌細(xì)胞壁合成機(jī)制獨(dú)特，抗菌譜較廣，需靜脈給藥段菊屏 , 李春輝 . 侵襲性真菌感染診斷與治療進(jìn)展 . 中國(guó)感染控制雜志， 2024， 6〔 5〕： 359364Christopher Kibbler. Building Successful Strategies to Manage Invasive Fungal Infections. 17th European Congress of ClinicalMicrobiology and Infectious Diseases and 25th International Congress of Chemotherapy .第二十九 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。IPFI防治策略1. 一般預(yù)防：有宿主因素尤其是造血干細(xì)胞移植患者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防 IPFI的重要環(huán)節(jié)。除非出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預(yù)防2. 擬診治療：即經(jīng)驗(yàn)性治療。應(yīng)綜合考慮廣譜、有效、平安和效價(jià)比等因素選擇抗真菌藥物。 IDSA指南推薦卡泊芬凈等用于高危的持續(xù)〔 ≥ 10天〕中性粒細(xì)胞減少患者〔即使廣譜抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱〕 IA的經(jīng)驗(yàn)性治療。 2024年即將發(fā)表的IDSA指南推薦棘白霉素類〔如卡泊芬凈〕為念珠菌血癥經(jīng)驗(yàn)性治療的首選3. 臨床診斷治療：即先發(fā)治療。對(duì)臨床診斷患者進(jìn)行先發(fā)治療4. 靶向治療：即確診治療。對(duì)確診患者針對(duì)真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學(xué)特點(diǎn)、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì) . 侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原那么 (草案 ) [J ]. 中華內(nèi)科雜志 , 2024, 45 (8) : 697701.Thomas J. Walsh, et al. Clinical Infectious Diseases 2024。 46:32760 2024 IDSA Guidelines for Invasive candidiasis. D. H. Dockrell. Salvage therapy for invasive aspergillosis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2024) 61, Suppl. 1, i41i44第三十 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。IC的治療 策略念珠菌（血培養(yǎng)）非粒細(xì)胞減少 粒細(xì)胞減少 重癥膿毒血癥 膿毒血癥性休克無(wú)唑類預(yù)防用藥 唑類預(yù)防用藥 卡泊芬凈 多烯類 卡泊芬凈 氟康唑 ：近平滑卡泊芬凈：光滑卡泊芬凈多烯類ECIL， 2024； ICAAC2024〔 2024IDSAGuidelines〕第三十一 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。IC的治 療藥 物 選擇中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì) .侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原那么 (草案 )[J].中華內(nèi)科雜志 ,2024,45(8):697701.菌種 中國(guó)侵襲性肺部真菌感染工作組推薦藥物白念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素 B、 卡泊芬凈光滑念珠菌 兩性霉素 B、伏立康唑、 卡泊芬凈 、伊曲康唑 、氟康唑近平滑念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、 卡泊芬凈、 兩性毒素 B、伏立康唑熱帶念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、 卡泊芬凈、 兩性霉素 B、伏立康唑克柔念珠菌 卡泊芬凈 、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素 B季也蒙念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、 卡泊芬凈 、伏立康唑葡萄牙念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、 卡泊芬凈、 伏立康唑第三十二 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。2024 IDSA指南推薦念珠菌病的治 療診斷 首選治療 替代治療 療程念珠菌血癥 粒細(xì)胞減少 卡泊芬凈 AmB Flu 800 mg/d 末次陽(yáng)性血培養(yǎng)和癥狀、體征消退后 14天AmBFlu 400 ~ 800 mg/d 非粒細(xì)胞減少 卡泊芬凈 Flu 6 mg/kg/d 末次陽(yáng)性血培養(yǎng)和癥狀、體征消退，及嗜中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常后 14天AmB或 LAmB慢性播散性念珠菌病AmB或 LAmB 卡泊芬凈Flu 6 mg/kg/d3 ~ 6個(gè)月，或經(jīng)放射學(xué)確認(rèn)損傷鈣化Clinical Infectious Diseases 2024。 38:161–89第三十三 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。2024 IDSA指南推薦 IC治 療 (即將 發(fā) 表〕n 對(duì)于非中性粒細(xì)胞減少患者，推薦棘白素類〔如卡泊芬凈〕和氟康唑?yàn)榇_診 /可疑 IC經(jīng)驗(yàn)性治療或初始治療的首選；對(duì)于中性粒細(xì)胞減少患者，推薦棘白霉素類〔如卡泊芬凈〕為初始治療藥物。n 以下情況推薦使用棘白霉素類〔如卡泊芬凈〕：n 中重度疾病，或n 近期接受過(guò)唑類預(yù)防或治療n 別離菌株為光滑念珠菌或克柔念珠菌n 以下情況推薦使用氟康唑n 疾病輕微，和 n 近期未曾使用過(guò)唑類藥物JohnH.Rex.2024IDSACandidiasisGuidelines第三十四 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。2024 國(guó)內(nèi)專家共識(shí) — 念珠菌肺炎念珠菌肺炎種類 推薦藥物原發(fā)型 病情穩(wěn)定者 Flu IV Flu口服 病情不穩(wěn)定者 Flu+5FC 伊曲康唑 耐氟康唑非白念菌感染 AmB（除外季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌）棘白菌素類，伏立康唑繼發(fā)型 病情穩(wěn)定者 首選： Flu 400 mg/d IV曾接受較多唑類預(yù)防性用藥的患者：卡泊芬凈或米卡芬凈， AmB或 LAmB 病情不穩(wěn)定者 AmB或 LAmB+/5FC Flu口服Flu+ AmB或 LAmB 5~6天 Flu口服伏立康唑或棘白菌素類中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)：肺真菌病診斷和治療專家共識(shí) 2024年 第三十五 頁(yè) ，共五十四 頁(yè) 。IPA的治療藥物選擇n 傳統(tǒng) 治 療為 兩性霉素 B，假 設(shè) 不能耐受可使用兩性霉素 B含脂制 劑n 目前通常 選 用伊曲康 唑n 危重患者可 選擇 伏立康 唑 、卡泊芬 凈 。必要 時(shí) 可 聯(lián) 合 2種抗真菌 藥 物治 療n 氟康 唑?qū)?肺曲霉感染無(wú)效n 有研究者 認(rèn)為 ，無(wú) 論 是 擬診 治