【正文】 、膿 氣胸 、 心包炎 、 支氣管擴(kuò)張 等改變，部分可成為慢性克雷白桿菌肺炎變化。 [返回 ]10 肺炎克雷伯桿菌肺炎的臨床表現(xiàn) 癥狀 肺炎克雷伯桿菌肺炎起病突然，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、膿痰， 磚紅色膠凍痰 具有特征性。 80%病人有胸痛，主要為炎癥侵犯壁層胸膜所致 。部分病人有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。全身衰弱，部分病人見有上呼吸道感染癥狀。極少數(shù)病人表現(xiàn)為慢性病程，也可由急性病程遷延而來。表現(xiàn)為低熱、咳嗽、體重減輕。 體征 急性病容、呼吸困難、發(fā)紺，少數(shù)病人可發(fā)生黃疸、休克。肺部可聞及 濕啰音 。白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞增多，痰培養(yǎng)陽性。 [返回 ]11 肺炎克雷伯桿菌肺炎的并發(fā)癥 肺炎克雷伯桿菌肺炎的合并癥有 膿胸 、氣胸、心包炎、 腦膜炎 及多發(fā)性 關(guān)節(jié)炎 等。 [返回 ]12 實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查 大多數(shù)病人血白細(xì)胞增高，范圍平均在（ 150～ 200） 109/L，其中有 中毒 顆粒及核左移現(xiàn)象，約 1/4 的病人白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少， 白細(xì)胞減少癥常是預(yù)后不良的征兆，病人常合并有 貧血 。 痰或支氣管吸引物涂片和（或）培養(yǎng) 查到肺炎克雷白桿菌是確診的依據(jù)，但 它受到很多因素的影響。 （ 1）病理情況下，肺炎克雷白桿菌的咽部寄殖率很高，易形成口咽部的 標(biāo)本 污染。 （ 2）單一肺炎克雷伯桿菌肺炎在減少，多種菌混合感染增多（尤其是 院內(nèi)感染 ）。常無法確定主要作用菌。 目前國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為痰檢的 敏感 性、特異性及可靠性方面不 理想 ，許多病人痰量不多，即使有痰有時(shí)也查不到細(xì)菌，部分病人雖能通過培養(yǎng)確定，但對(duì)初始診斷及治療幫助不大。不過就我國目前各醫(yī)院的情況及條件而言，痰涂片革蘭染色及培養(yǎng)仍是一項(xiàng)重要的初步 篩選 手段及診斷措施。 [返回 ]13 輔助檢查 X 線 表現(xiàn)： 大葉實(shí)變、小葉 浸潤 、膿腫形成。 大葉實(shí)變 多位于右上葉， 由于炎性滲出物量多，黏稠且重，故 葉間裂呈弧形下墜 。炎癥浸潤中見膿腫， 胸腔積液 ，少數(shù)呈支氣管肺炎。 [返回 ]14 肺炎克雷伯桿菌肺炎的診斷 中老年男性，長期嗜酒，有 慢性支氣管炎 或其他肺部疾病、糖尿病、 惡性腫瘤 、 器官移植 或粒細(xì)胞減少癥等 免疫 抑制，或建有 人工氣道 機(jī)械通氣的 患者 ，出現(xiàn) 發(fā)熱 、咳嗽、咳痰 、呼吸困難及肺部濕性啰音，血中性粒細(xì)胞增加，結(jié)合 X 線有肺部炎性浸潤表現(xiàn)提示細(xì)菌性肺炎時(shí)，均應(yīng)考慮到肺炎桿菌肺炎的可能，特別是當(dāng) 青霉素 或 紅霉素 及其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療無效時(shí)。肺炎桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和 X 線檢查多不具特征性。 咳 磚紅色痰 雖為其典型表現(xiàn)，但臨床上并不多見。 微生物學(xué) 檢查是確診肺炎桿菌肺炎的惟一依據(jù)，也是與其他細(xì)菌性肺炎相鑒別的重要方法。 合格痰標(biāo)本涂片找見較多革蘭陰性桿菌，尤其大量集聚在膿細(xì)胞和支氣管的假復(fù)層纖毛柱狀上皮細(xì)胞周圍并帶有莢膜者，更應(yīng)考慮肺炎桿菌肺炎的可能，但不是確診依據(jù)。痰培養(yǎng)分離出肺炎桿菌有利于診斷，但應(yīng)與定植于口咽部的污染菌相鑒別。連續(xù)兩次以上經(jīng)涂片篩選的痰標(biāo)本分離到肺炎桿菌或痰定量培養(yǎng)分離的肺炎桿菌濃度＞ 106CFU/ml或半定量濃度為 或 ，可擬診為肺炎桿菌肺炎。對(duì)重癥、難治或免疫抑制病例，使用防污染下呼吸道標(biāo)本 采樣 技術(shù)如經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引（ TTA）、防污染雙套管毛刷采樣（ PSB）、 支氣管肺泡灌洗 （ BAL）和經(jīng)皮肺穿刺吸引（ LA）等，從這些標(biāo)本分離出肺炎桿菌則可確診本病。要重視和積極開展 血液 或胸液 細(xì)菌培養(yǎng) ，如為陽性不但具有確診意義，而且對(duì)選擇敏感抗菌藥物與改善預(yù)后十分重要。 [返 回 ]15 鑒別診斷 臨床應(yīng)與急性 干酪 性肺炎、 支氣管擴(kuò)張癥 、 肺炎鏈球菌 肺炎等相鑒別。 [返回 ]16 肺炎克雷伯桿菌肺炎的治療 肺炎桿菌肺炎的治療包括抗感染治療和支持治療?？垢腥局委熡行c否直接影響疾病的預(yù)后?？股貢r(shí)代之前，肺炎桿菌肺炎的病死率高達(dá) 51%～ 97%。在抗生素治療下，病死率已有明顯下降，但由于肺炎桿菌耐藥率較高，病死率為 20%～ 30%，仍超過肺炎鏈球菌肺炎。 對(duì)肺炎桿菌有 抗菌活性 的藥物較多，包括第一至四代頭孢菌素、廣譜青霉素、 氨基糖 苷類抗生素、氟喹諾酮類、碳青霉烯類和單環(huán) β 內(nèi)酰胺類等。 氯霉素 和 四環(huán)素 有抗菌作用，但耐藥株多，臨床應(yīng)用甚少。高效、低毒、價(jià)廉是考慮選擇抗菌藥物的最重要因素。隨著臨床可選藥物 品種 的擴(kuò)大和 多重耐藥菌 株的不斷增加，合理的選擇應(yīng)根據(jù) 藥物敏感試驗(yàn) 。在取得藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果前，或未開展藥物敏感試驗(yàn)的單位，或受試的幾種抗菌藥物均顯示耐藥時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性用藥便是制訂抗感染方案的惟一選擇。經(jīng)驗(yàn)性用藥要強(qiáng)調(diào)結(jié)合以往本地區(qū)、本單位甚至本部門的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行選藥。 通常建議第二、三或四代頭孢菌素或聯(lián)合 氨基糖苷類藥 物，如有藥敏結(jié)果也可單用頭孢菌素。常用方法： 頭孢噻肟 2g 靜脈 滴注，每 8 小時(shí) 1 次或 頭孢曲松 2g 靜脈滴注，1 次 /d。也可用 氨曲南 、 第二代頭孢菌素 如 頭孢呋辛 。在抗生素使用頻度較低、耐藥不嚴(yán)重的地區(qū)，特別對(duì)病情較輕的社區(qū)感染，可采用 第一代頭孢菌素 如 頭孢唑林 、 頭孢拉定 ， 劑量 為 4～ 6g/d，分 2～ 4 次靜脈滴注。青霉素 類中 氨芐西林 耐藥率已很高，但新一代的廣譜青霉素如 哌拉西林 對(duì)肺炎桿菌肺炎有較好的治療效果。 氨基糖苷類可選 慶大 霉霉素，但耐藥菌株較多?，F(xiàn)常用 阿米卡星 ， 常用量 為 ～ 0.6g/d，分 1～ 2 次靜脈滴注。由于 氨基糖苷類不易 穿透 支氣管黏膜和痰 液，抗生素在支氣管分泌物中的濃度僅為血濃度的 5%～ 40%，且痰液的酸性環(huán)境會(huì)明顯降低抗生素的抗菌活性，故氨基糖苷類的臨床療效往往遜于體外藥物敏感試驗(yàn) 。因此，對(duì)肺部感染特別是重癥感染，氨基糖苷類宜與 β 內(nèi)酰胺類合用而不主張單獨(dú)使用。 氟喹諾酮類如 環(huán)丙沙星 、左氧氟沙氟沙氟沙 氟沙星 等，頭霉素如 頭孢西丁 、 頭孢美唑 ， β 內(nèi)酰胺類 /β 內(nèi) 酰胺酶 抑制劑的復(fù) 合劑 如 舒他西林 （氨芐西林 /舒巴坦 ）、 頭孢哌酮/舒巴 /舒巴坦、哌拉西林 /克拉維酸 等，對(duì)肺炎桿菌包括不少耐藥菌株，也具有良好抗菌活性，值得選用。 近年來，部分地區(qū)尤其在醫(yī)院內(nèi)肺炎中出現(xiàn)肺炎桿菌產(chǎn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ ESBL）菌株檢出率明顯上升，不少 ICU 感染菌株中 ESBL 占肺炎桿菌的 20%～ 30%。對(duì)這類菌株引起的感染，首選 碳青霉烯類藥 物如 亞胺培南 、 美羅培南 等，用藥方法：亞胺培南 0.5g 靜脈滴注，每 8 小時(shí) 1 次，或 1 g 靜脈滴注，每 12 小時(shí) 1 次。頭孢哌酮 /舒巴 /舒巴坦對(duì)肺炎桿菌 ESBL 菌株也有較好的抗菌活性。 肺炎桿菌肺炎的抗感染療程一般為 10～ 14 天 ， 病變廣泛特別是出現(xiàn)多發(fā)性小膿腫時(shí)，則至少 3 周。 支持治療包括保持氣道通暢，給氧，糾 正水 、 電解質(zhì) 和酸堿失衡，補(bǔ)充營養(yǎng)等，在肺炎桿菌肺炎的治療中也不能忽視。 [返回 ]17 預(yù)后 血培養(yǎng)陽性者預(yù)后一般欠佳。由于肺炎桿菌耐藥率較高，病死率為 20%～ 30%。 [返回 ]18 肺炎克雷伯桿菌肺炎的預(yù)防 嚴(yán)格執(zhí)行消毒與隔離制度 這主要是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員及院內(nèi)環(huán)境、器械而言，接觸病人 前后 嚴(yán)格洗手、戴手套操作，定期環(huán)境及室 內(nèi)消 毒 通風(fēng) ，按照要求定期 清洗 、消毒呼吸治療裝置，定期更換機(jī)械通氣及霧化器管路等，采取一整套嚴(yán)格的院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)和預(yù)防計(jì)劃。 據(jù)報(bào)道，采取這一計(jì)劃的醫(yī)院與未采取的醫(yī)院比較，院內(nèi)感染率低 20%。 胃腸道去污治療 胃腸道去污治療是近年來歐洲常用的一種預(yù)防措施，主要是針對(duì)院內(nèi)感染的易感人群，目的是去除胃腸內(nèi)的菌落寄殖與生長。方法有全胃腸去污和選擇性胃腸去污法，常用的為后者，它通過鼻飼或口服胃腸不 吸收 的 多粘菌素 B、 妥布霉素 （慶大霉霉素或 新霉素 等）及 二性霉素 B，連用 5 天 ，并每天系統(tǒng)應(yīng)用頭孢菌素，從口咽部及胃腸道中去除需氧菌而不降低 厭氧菌 的數(shù)量，其預(yù)防作用在革蘭陰性桿菌方面尤為明顯，據(jù)作者統(tǒng)計(jì)有關(guān)文獻(xiàn)，去污組幾乎無繼發(fā)性肺炎克雷白桿菌的肺炎與呼吸道感染（個(gè)別為耐藥株感染）。 保護(hù)胃部酸性屏障 主要是在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，應(yīng)用 硫糖鋁 （ ulcerlmin）類藥物，它既可以防止應(yīng)激性潰瘍出血，又因它具有吸附胃黏膜、改變胃黏液、增加 胃腔 中 前列腺素 E2（ PGE2）含量、吸收 胃蛋白酶 的作用，并不改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，從而有效地起到了防止 潰瘍 及防止感染的作用 .而且據(jù)文獻(xiàn)介紹，硫糖鋁尚具有內(nèi)在的殺菌活性，一系列研究表明應(yīng)用抗酸劑組的肺炎發(fā)生率為 23%～ 35%，而應(yīng)用硫糖鋁組肺炎的 發(fā)生率為 10%～ 19%。 生物預(yù)防 肺炎克雷伯桿菌肺炎的生物預(yù)防方法尚處于實(shí)驗(yàn)階段。 Held 等利用自肺炎克雷白桿菌莢膜 多糖 （ CPS）誘導(dǎo)產(chǎn)生的 IgM 單克隆抗體 （ MAb）注射給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物以預(yù)防肺炎克雷伯桿菌肺炎，與對(duì)照組比較，無論 器官 受累率、感染組織的細(xì)菌數(shù)量、肺內(nèi)組織學(xué)改變等 諸方 面，預(yù)防組遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組（ P＜ ），但這種 MAb 尚無阻止肺炎克雷白桿菌進(jìn)入肺內(nèi)的作用，而是加速感染吸收，增強(qiáng)肺的排菌能力。另外尚有一些類似的實(shí)驗(yàn)報(bào)告，但 成熟 的 疫苗 及 抗體 尚未應(yīng)用于臨床，需進(jìn)一步研究。 肺炎克雷伯桿菌肺炎 危害 人類已一個(gè)多世紀(jì)，隨著 科學(xué) 的發(fā)展，檢查及治療手段的不斷完善，人類對(duì)其了解的逐步深入，相信可以進(jìn)一步降低它 的發(fā)病率及病死率，取得更大的進(jìn)步。 [返回 ]19 相關(guān)藥品 氧、 環(huán)孢素 、青霉素、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素、頭孢噻肟、頭孢曲松、氨曲南、頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢拉定、氨芐西林、哌拉西林、 慶大霉素 、阿米卡星、環(huán)丙沙星、 左氧氟沙星 、 氧氟沙星 、頭孢西丁、頭孢美唑、舒 他西林、頭孢哌酮、 頭孢哌酮 /舒巴坦 、克拉維酸、亞胺培南、美羅培南、 多粘菌素 、妥布霉素、新霉素、硫糖鋁、胃蛋白酶