【正文】 肺結(jié)核的病理改變 人體免疫力及變態(tài)反應(yīng)性、結(jié)核菌入侵的數(shù)量及其毒力，與 結(jié)核病 變的性質(zhì)、范圍，從一種病理類(lèi)型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活?lèi)型的可能性與速度均有密切關(guān)系。 （一）滲出性病變 ：表現(xiàn)為充血、水腫與白細(xì)胞浸潤(rùn)。早期滲出性病變中有 嗜中性粒細(xì)胞，以后逐漸被巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞所代替 。 在巨噬細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)到被吞噬的結(jié)核菌 。滲出性病變通常出現(xiàn)在結(jié)核炎癥的 早期或病灶?lèi)夯?時(shí)，亦可見(jiàn)于漿膜結(jié)核。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)，滲出性病變可完全消散吸收。 （二）增殖性病變：開(kāi)始時(shí)可有一短暫的滲出階段。當(dāng)巨噬細(xì)胞吞噬并消化了結(jié)核菌后， 菌的磷脂成分使巨噬細(xì)胞形態(tài)變大而扁平，類(lèi)似上皮細(xì)胞，稱(chēng)“類(lèi)上皮細(xì)胞 ”。 類(lèi)上皮細(xì)胞具有吞噬作用，胞漿內(nèi)含有多量酯酶， 能溶解和消化結(jié)核菌 。類(lèi)上皮細(xì)胞是增殖性改變的主要成份，在結(jié)核病診斷上具有一定 的特異性。類(lèi)上皮細(xì)胞聚集成團(tuán)， 中央可出現(xiàn)朗漢斯巨細(xì)胞。類(lèi)上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成了典型的類(lèi)上皮樣肉芽腫結(jié)節(jié)，為結(jié)核病的較具特征性的病變。這種結(jié)節(jié)形成的過(guò)程，就是巨噬細(xì)胞吞噬、殺死結(jié)核菌，使病變局限化，以防止細(xì)菌播散的過(guò)程。大多數(shù)結(jié)核菌在類(lèi)上皮樣肉芽腫結(jié)節(jié)形成過(guò)程中已被消滅，抗酸染色時(shí) ,結(jié)節(jié)內(nèi)一般查不到結(jié)核菌。增生為主的病變多發(fā)生在菌量較少、人體 CMI占優(yōu)勢(shì)的情況下。 （三）干酪樣壞死：常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎(chǔ)上。 若機(jī)體抵抗力降低 、菌量過(guò)多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈， 滲出性病變中結(jié)核菌戰(zhàn)勝巨噬細(xì)胞后不斷繁殖，使細(xì)胞混濁腫脹后，發(fā)生脂肪變性，溶解碎裂，直至細(xì)胞壞死。炎癥細(xì)胞死后釋放蛋白溶解酶，使組織溶解壞死，形成凝固性壞死。 因含多量脂質(zhì)使病灶在肉眼觀察下 呈黃灰色，質(zhì)松而脆，狀似干酪， 故名干酪樣壞死。鏡檢可見(jiàn)一片凝固的、染成伊紅色的、無(wú)結(jié)構(gòu)的壞死組織。 在質(zhì)硬無(wú)液化的干酪壞死物中，結(jié)核菌由于缺氧和菌體崩解后釋放出脂酸，抑制結(jié)核菌的生長(zhǎng)，故很難找到 。干酪壞死物質(zhì)在一定條件下亦可液化，其機(jī)制尚不完全清楚，可能與中性白細(xì)胞分解產(chǎn)生的蛋白分解酶有關(guān)，亦可能與機(jī)體變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。 干酪液化 后，壞死物質(zhì)就沿支氣管排出或播散到其它肺葉，造成支氣管播散。原干酪灶則演變成空洞，并有大量結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖，成為結(jié)核病的傳染源。 上述三種病變可同時(shí)存在于一個(gè)肺部病灶中，但通常以其中一種為主。例如在滲出性及增殖性病變的中央，可出現(xiàn)少量干酪樣壞死；而變質(zhì)為主的病變，常同時(shí)伴有程度不同的滲出與類(lèi)上皮樣肉芽腫結(jié)節(jié)的形成。 肺部真菌感染 病因 肺部真菌感染是由不同病原體引起的過(guò)敏、化膿性炎癥反應(yīng)或形成慢性肉芽腫。引起下呼吸道真菌感染的致病菌分 致病性真菌與條件致病性真菌 ： ① 致病性真菌屬原發(fā)性病原菌，常導(dǎo)致原發(fā)性真菌感染，可侵襲免疫功能正常宿主，免疫功能缺陷的患者易致全身播散。病原性真菌主要有 組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癬菌和孢子絲菌病等 。② 條件致病性真菌或稱(chēng)機(jī)會(huì)性真菌，如 念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、毛霉和青霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、鐮刀霉及肺孢子菌等。 這些真菌多為 腐生菌 ，對(duì)人體的病原性弱，但宿主存在易患因素時(shí)，會(huì)導(dǎo)致深部真菌感染，但臨床上也可見(jiàn)到無(wú)明確宿主因素的病例。臨床常見(jiàn)真菌病原體包括念珠菌、曲霉、毛霉、隱球菌、組織胞漿菌等。近年來(lái)，隨著人口老齡化、器官 移植、腫瘤放化療、造血干細(xì)胞移植、超廣譜抗生素應(yīng)用、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素應(yīng)用以及各種導(dǎo)管介入治療等，肺部真菌感染的發(fā)病率逐年上升。 臨床表現(xiàn) 肺部真菌感染常繼發(fā)于嚴(yán)重的原發(fā)病，癥狀、體征常無(wú)特異性，可有以下臨床表現(xiàn)： 無(wú)明顯的癥狀和體征，可自愈。 表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、頭痛、流涕、關(guān)節(jié)痛、肌痛等。 （ 1）肺炎或支氣管炎 最常見(jiàn)，與一般細(xì)菌性肺炎難以鑒別?？捎邪l(fā)熱、咳嗽、咯白色黏稠痰或膿痰、咳血、胸悶、氣喘等呼吸道癥狀，肺部可聞及干濕性啰音，可伴有少至中量胸腔積液。（ 2） 肺結(jié)核樣表現(xiàn)組織胞漿菌病、皮炎芽生菌病的臨床表現(xiàn)有時(shí)酷似肺結(jié)核，可有干咳、咯血、胸痛等呼吸道癥狀及午后低熱、盜汗等 “結(jié)核中毒癥狀 ”。 （ 3）肺膿腫和膿胸 常急性起病，可有寒戰(zhàn)、高熱（多呈弛張熱）、咳嗽、咯黏液膿性痰，有時(shí)痰中臭味明顯，咯血多為痰中帶血。 （ 4）腫瘤樣表現(xiàn) 如肺隱球菌瘤、組織胞漿菌瘤、球孢子菌瘤等，酷似周?chē)头伟?。皮炎芽生菌病、曲霉感染等可破壞肋骨與椎骨，似轉(zhuǎn)移癌之骨質(zhì)破壞。 （ 5）肺栓塞和肺梗塞 如 嗜血管性的毛霉，易侵犯血管，肺部感染時(shí)常導(dǎo)致肺栓塞甚至肺梗塞，似肺血栓栓塞癥。 （ 6）其他 可 引起彌漫性肺間質(zhì)性病變，或類(lèi)似結(jié)節(jié)病表現(xiàn)。 診斷 肺部真菌感染臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷根據(jù)侵襲性肺真菌病分級(jí)（ 3 級(jí)）診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為確診、臨床診斷、擬診。確診只需具備組織學(xué)或無(wú)菌體液檢測(cè)確定的微生物學(xué)證據(jù)（涂片和培養(yǎng)），不涉及宿主因素。臨床診斷需綜合考慮宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)證據(jù) 3部分。擬診是符合宿主因素、臨床特征，缺乏微生物學(xué)證據(jù)者。免疫學(xué)檢測(cè)血清中細(xì)胞壁成分（ 1， 3） βD葡聚糖抗原檢測(cè)（ G 試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)（ GM 試驗(yàn)）陽(yáng)性有重要的輔助診斷價(jià)值。以下介紹幾種常見(jiàn)肺部真菌感染的診斷： 見(jiàn)于粒細(xì)胞缺乏、中心靜脈留置導(dǎo)管、腹部大手術(shù)、激素和抗生素治療、糖尿病、腎功能不全、器官移植等高危人群。臨床癥狀有不能解釋的持續(xù)發(fā)熱、呼吸道癥狀，但體征輕微?？人?，甚至劇咳，咳少量白色黏液痰或濃痰。血型播散型常出現(xiàn)迅速進(jìn)展的循環(huán)和呼吸衰竭。 X 線呈支氣管肺炎改變或片狀浸潤(rùn)或融合，可有空洞形成。 下呼吸道分泌物、肺組織、胸水、血直接涂片或培養(yǎng)出念珠菌即可確診 。痰液直接涂片或培養(yǎng)出念珠菌并不能診斷為真菌病，因有 10%～ 20%的正常人痰中可找到白色念珠菌，若 3%雙氧水含漱 3 次從深部咳出的痰（合格痰）連續(xù) ≥2 次培養(yǎng)出同一菌種的念珠菌則有診斷參考價(jià)值。 血培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性是念珠菌菌血癥可靠的診斷證據(jù)。 部分患者 G 試驗(yàn)陽(yáng)性（需除外假陽(yáng)性），可為臨床診斷提供重要參考。 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常見(jiàn) 3 種類(lèi)型： 過(guò)敏性支氣管肺曲霉?。ǘ嘁?jiàn)過(guò)敏體質(zhì)）、曲霉球（最常見(jiàn)癥狀是咯血）和侵襲性肺曲霉?。榱＜?xì)胞缺乏或接受廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑治療過(guò)程中出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱、干咳、胸痛，咯血等） 。過(guò)敏性支氣管肺曲霉病診斷標(biāo)準(zhǔn)包括： （ 1）反復(fù)哮喘樣發(fā)作； （ 2）外周血嗜酸粒細(xì)胞增高 ≥1X109/L； （ 3） X 線一過(guò)性或游走性肺部浸潤(rùn)； （ 4）血清總 IgE 濃度 ≥1000mg/ml； （ 5）曲霉抗原皮試陽(yáng)性； （ 6）血清沉淀素抗體陽(yáng)性； （ 7）特異性抗曲霉 IgE 和 IgG 滴度升高； （ 8）中央 囊狀支氣管擴(kuò)張 。 肺曲霉球根據(jù)影像學(xué)特征可作出臨床診斷，但需與其他真菌球、錯(cuò)構(gòu)瘤、肺癌、棘球蚴囊腫、肺膿腫相鑒別。確診需病原學(xué)和組織病理學(xué)。肺曲霉球 CT 特征為肺空洞或胸膜腔內(nèi)圓形致密陰影，其邊緣有透光暈影。若空腔較大，尚可見(jiàn)球形陰影有蒂與洞壁相連，形如鐘擺，球形陰影可隨體位變化而改變形態(tài)。如果空洞較小，球形病灶填充了大部分空腔， 其暈影很小，僅呈一狹長(zhǎng)的半月形透亮帶。侵襲性肺曲霉病 CT 特征： 早期為炎癥陰影，周?chē)尸F(xiàn)薄霧狀滲出（ “暈輪征 ”） ，隨后炎癥病灶出現(xiàn)氣腔實(shí)變， 可見(jiàn)支氣管充氣征 ，再后可見(jiàn)病灶呈現(xiàn)半月形透光區(qū)（ “空氣半月征 ”），進(jìn)一步可變?yōu)橥暾膲乃揽斩?。其診斷采用上述提到的 3 級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 GM 試驗(yàn)陽(yáng)性提供重要參考。 隱球菌中具有致病性的主要是新生隱球菌及其變種（目前至少有 9 種）。臨床癥狀和體征：從無(wú)癥狀到急性肺炎表現(xiàn)，差異甚大，無(wú)特異性， 合并腦膜炎者可有頭痛、頭暈、嘔吐等腦膜刺激征。 影像學(xué)表現(xiàn)：結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀陰影較 為常見(jiàn)，占 40%～ 60%，單發(fā)或多發(fā)，見(jiàn)于一側(cè)或雙側(cè)肺野， 常位于胸膜下 ，大小不一，直徑 1～ 10cm，邊緣光整，也可表現(xiàn)為模糊或有小毛刺。常有空洞形成洞壁比較光滑，早期可在呈現(xiàn)結(jié)節(jié)性密度影中有均勻一致、非常規(guī)整的低密度區(qū)。 結(jié)節(jié)或團(tuán)塊伴光整的低密度壞死或空洞對(duì) 肺隱球菌肺病有重要的參考價(jià)值，特別是呈多發(fā)性時(shí)，此種征象多見(jiàn)于免疫機(jī)制健全的患者；肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)占 20%～ 40%，單側(cè)或雙側(cè)，與其他病原體肺炎難以區(qū)別，多見(jiàn)于免疫功能低下患者；彌漫性粟粒狀陰影或肺間質(zhì)性病變比較少見(jiàn)，可發(fā)生在 AIDS 患者；胸腔積液較少見(jiàn)，一旦出 現(xiàn)，抽取積液進(jìn)行病原體檢查有重要診斷意義。 病原學(xué)和組織病理學(xué)檢查： ① 痰和下呼吸道采樣培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，特異性低，但在 AIDS或其他免疫抑制患者仍有參考價(jià)值。 ② 抗原檢測(cè)：多糖抗原檢測(cè)隱球菌莢膜特異性高。肺隱球菌病患者血清抗原檢測(cè)陽(yáng)性率 40%，因此提倡應(yīng)用 BALF 和胸腔積液 送檢。 ③ 組織病理學(xué)檢查：凡有條件者應(yīng)采用經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。在 肉芽腫或膠凍樣病灶見(jiàn)到典型的有莢膜、窄頸、芽生但無(wú)菌絲的酵母型菌，有確診意義 。在無(wú)宿主因素而影像學(xué)提示本病可能時(shí)盡可能通過(guò)經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢確診，以避免不 必要的手術(shù)。 (卡肺？ ) 本病絕大多數(shù)見(jiàn)于艾滋病患者和其他原因的細(xì)胞免疫抑制患者。發(fā)熱、干咳和漸進(jìn)性呼吸困難、低氧血癥是本病主要臨床癥狀。即使肺內(nèi)出現(xiàn)大片炎癥改變，但體征很少。影像學(xué)上早期呈彌漫性肺泡和間質(zhì)浸潤(rùn)性陰影，迅速融合而成為廣泛肺實(shí)變，可見(jiàn)支氣管充氣征。一般不累及肺尖、肺底和肺外帶 。如患者持續(xù)發(fā)熱 96 小時(shí)，經(jīng)積極的抗生素治療無(wú)效；同時(shí)具有肺部感染的癥狀及體征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難及肺部啰音或胸膜摩擦音等體征；影像學(xué)檢查可見(jiàn)除主要臨床特征之外的新的非特異性肺部浸潤(rùn)影需考慮該診斷。咳痰、導(dǎo)痰、 支氣管肺泡灌洗標(biāo)本或肺活檢標(biāo)本 仍是本病的基本診斷方法。 治療 （ 1）支氣管念珠菌病 氟康唑，也可選用伊曲康唑；若鑒定為耐氟康唑非白念珠菌可選用伏立康唑口服、棘白菌素類(lèi)或兩性霉素 B 靜脈給藥。 療程持續(xù)至癥狀消失或合格痰標(biāo)本真菌培養(yǎng)連續(xù) 2 次陰性。 （ 2）原發(fā)性念珠菌肺炎 ① 病情穩(wěn)定者給予氟康唑靜脈滴注，病情改善后改用口服；② 病情不穩(wěn)定者給予氟康唑聯(lián)合 5氟胞嘧啶，亦可使用伊曲康唑靜脈給藥； ③ 耐氟康唑肺非白念珠菌?。哼x擇兩性霉素 B（除外季也蒙念珠菌及葡萄牙念珠菌）、伏立康唑、棘白菌素類(lèi)。 （ 3）