【文章內容簡介】 理的要求，已做了何種解釋。 行政領導的意見，向患者或家屬進行病情談話的內容及家屬簽字，同時注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。 ? （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 ? 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 48小時內完成 。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 ? 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 ? 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。 ? 術前須有主刀查房記錄（急診手術，術前準備門診完成且由主刀接診、入院 24h內手術可不要求） ? 術后 48小時內主刀醫(yī)師必須查房一次。 ? （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、 具體討論意見及主持人小結意見等。 ? 應有主持人 /記錄者雙簽名。 ? （五）交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。 ? 交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； ? 接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后 24小時內完成。 ? 交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 ? 在橫格居中位置標明“交班記錄”或“接班記錄”。 ? （六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。 ? 轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）； ? 轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后 24小時內完成。 ? 轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 ? 轉入、轉出時間應一致，可緊接病程記錄書寫，不另起頁。 ? （七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師 每月 所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 ? 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 ? 在橫格居中位置標明“階段小結”小標題。 ? （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在 搶救結束后 6小時內據(jù)實補記 ，并加以注明。 ? 內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。 記錄搶救時間應當具體到分鐘。 ? 也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系，以及他們對搶救工作的意愿、態(tài)度及要求。 ? （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 ? （十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 ? 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后 10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。 ? 會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 ? 申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 ? 急、?；颊叩臅\應在會診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時間（應具體到分鐘）?；螂娫捳埣睍\但必須補寫會診申請單。 ? 注意事項： ? 醫(yī)囑中有會診記錄。 ? 病程記錄中有會診結果意見的記錄。 ? 外院會診須由醫(yī)務科同意蓋章。 ? 本院醫(yī)師到外院會診須到醫(yī)務科登記，否則一切后果自負。 ? （十一） 術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項， 并記錄手術者術前查看患者相關情況等。 ? 在病程橫行適中位置標明“術前小結”。 ? （十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。 ? 討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、 具體討論意見及主持人小結意見、 討論日期、記錄者的簽名等。 ? （十三） 麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 ? （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 ? 每一項目都必須有記錄內容或寫未查、未用，不能有空項。 ? （十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后 24小時內完成。