河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則(20xx版第5章)(編輯修改稿)
2025-08-19 12:43 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ?第一百一十九條 書寫麻醉記錄單時應注意： （一）術中用血應記錄有無不良反應，術后訪視應記錄具體內(nèi)容。 （二）手術結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應當有記錄及簽名。 （三）麻醉記錄的基本項目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術名稱，參加手術人員，術后診斷應與病歷記錄保持一致。 （四）術中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護與治療措施等必須記錄在臨時醫(yī)囑單中。 ?問題：我們使用的麻醉記錄單為雙面書寫，設計的表格中沒有記載用血不良反應的項目，無法填寫。 ?答復： （ 1999）第 6號文 《 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行） 》 的通知中第十四條規(guī)定：“ ??輸血治療，并將輸血情況詳細記入病歷”。 2022年病歷質(zhì)量檢查標準中規(guī)定：“輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應?！? 手術中輸血由麻醉科醫(yī)務人員直接操作，所以執(zhí)行輸血者必須記錄相關信息。麻醉記錄單中不適當?shù)牡胤綉敻恼? ?問題：術中非麻醉用藥，有麻醉師用藥，有手術醫(yī)師用藥如何下醫(yī)囑具體誰簽名？誰記錄？ 答復：按誰下醫(yī)囑誰簽名、誰記錄的原則執(zhí)行。衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（ 2022） 41號文關于印發(fā) 《 手術安全核查制度 》 的通知規(guī)定：“術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查”；文件中規(guī)定的很明確。 第六節(jié) 手術記錄 ?手術記錄的定義 ?第一百二十條 手術記錄指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應另頁書寫。 ?第一百二十一條 手術記錄應在術后 24小時內(nèi)由手術者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)手術者審閱后簽名。 ?問題：助手也是手術者，文件中的手術者應當寫為“主刀醫(yī)生”。 答復： （ 2022） 11號 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十二條中規(guī)定：“手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后 24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名?！? 2.“ 主刀醫(yī)生”應是民間俗稱，“手術者”是所有正規(guī)文件中的稱呼。在醫(yī)學稱呼中，助手就是“助手”，不是“手術者”。 ?第一百二十二條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。術中輸血者應記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應等；手術切除組織時，應記錄標本外觀和送檢情況。使用人體植入物或特殊物品時，應記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等（術后將其標示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術記錄中）。 ?問題：“術中輸血者應
試題試卷相關推薦
鄂ICP備17016276號-1