【文章內(nèi)容簡介】 1I率分離 現(xiàn)象 – 攝入過量碘 ， 尤其是胺碘酮導(dǎo)致 的 甲亢時(shí) ， 甲狀腺攝 131I率亦降低 尋找病因 39 GD的診斷 標(biāo)準(zhǔn) ? 血清甲狀腺激素水平升高， TSH水平降低 ? 甲狀腺呈彌漫性腫大，少數(shù)無腫大 ? 血清 TRAb陽性和 TSAb陽性 ? 可伴有其他甲狀腺自身抗體如 TPOAb、 TgAb陽性 ? 突眼：浸潤性、非浸潤性 ? 脛前粘液性水腫 具備前兩項(xiàng)者診斷成立，其他 4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立。 40 鑒別診斷 ? 與其他甲狀腺毒癥的鑒別： 多種原因甲狀腺炎導(dǎo)致的甲狀腺激素漏出 ? 與非甲亢疾病的鑒別 單純性甲狀腺腫 神經(jīng)官能癥 更年期綜合癥 單側(cè)突眼 抑郁癥 糖尿病 心血管疾病 消化系統(tǒng)疾病 其他 41 甲狀腺核素顯像 甲狀腺有濃集碘和锝的功能，讓病人服用放射性的碘或 锝，借助核素顯像檢測探頭，在體外獲得放射性示蹤劑 在甲狀腺內(nèi)攝取的分布圖，形象地顯示了甲狀腺各部位 組織的攝取碘或锝的功能。 根據(jù)甲狀腺顯像的放射性分布，可以辨別出甲狀腺結(jié)節(jié) 是“熱結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)處顯像高于周圍顯像”、“冷結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)處 顯像低于周圍顯像”?！皽亟Y(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)顯像與周圍相同”。 臨床上也根據(jù)甲狀腺顯像的大小來計(jì)算甲狀腺的重量， 再結(jié)合甲狀腺吸碘率的大小，根據(jù)公式計(jì)算出應(yīng)給的 131 碘劑量，對甲亢病人給予同位素治療。 42 正常甲狀腺靜態(tài)顯像 43 甲狀腺攝锝功能增強(qiáng) 44 甲狀腺攝锝功能低下 45 僅熱結(jié)節(jié)顯像，周圍甲狀腺組織不顯影。 TSH興奮實(shí)驗(yàn)，周圍仍無顯影的甲狀腺組織，要考慮先天性一葉甲狀腺缺如或一葉切除； TSH興奮實(shí)驗(yàn)，周圍的甲狀腺組織顯影，則考慮熱結(jié)節(jié)為功能自主性甲狀腺腺瘤 46 ? 藥物治療 抑制甲狀腺合成甲狀腺激素 ? 放射性碘 131Ｉ 治療 131Ｉ 釋放 223。射線 破壞濾泡上皮而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌 ? 外科手術(shù)治療 破壞甲狀腺組織減少甲狀腺激素的產(chǎn)生 在甲亢的病因診斷尚未確立之前，抗甲狀腺藥物治療應(yīng)慎重，如需繼續(xù)進(jìn)行其他特殊檢查，可先給予患者 β受體阻滯劑治療，以緩解癥狀。 GD的治療 47 抗甲狀腺藥物（ ATD）治療 ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療 ?單純 ATD治療的患者中，只有 30%40%在甲亢控制后 10年后，仍保持甲狀腺功能正常 ?復(fù)發(fā)率高達(dá) 50%60%，多次復(fù)發(fā)后藥物治療很少能達(dá)到完全緩解的效果，此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情改用手術(shù)或者 RAI治療 48 ATD的種類 ? 目前臨床應(yīng)用的主要藥物包括： 硫脲類 丙基硫氧嘧啶（ PTU） 咪唑類 甲巰咪唑（ MMI，他巴唑） 卡比馬唑（ CMZ，甲亢平） 49 ATD的作用機(jī)制 ? 作用于甲狀腺過氧化物酶（ TPO）抑制碘的氧化，干擾碘化甲腺酪氨酸的偶聯(lián) ? PTU可以通過抑制外周組織中的 I型脫碘酶的活性，從而使外周組織中 T4轉(zhuǎn)化為 T3減少 ? 可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，這是一種器官特異性免疫抑制作用，對全身免疫反應(yīng)沒有影響 ? 改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解 ? 抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長 50 ATD的服藥方法和藥物選擇 ? 他巴唑的血漿半衰期明顯長于 PTU，所以可以采用單次頓服（ 3045mg/日）的給藥方法，與大劑量 PTU（300450mg/日 ) 分 23次口服的療效相當(dāng) ? 許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于 PTU，因其起效快、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生較少、患者的依從性更好。 ? PTU可抑制外周 T4轉(zhuǎn)化為 T3，且不易透過胎盤，所以主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕、中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑。 51 ATD的劑量與療程 ? 階段性治療法，分為初治期、 減量期和維持期 他巴唑初始用量 3045 mg/日（相當(dāng)于 PTU 300450 mg/日），臨床癥狀緩解后開始減量，直至維持量用藥。 ? 總療程應(yīng)在 1218個(gè)月，通常短于 12個(gè)月復(fù)發(fā)率增加，但長于 18個(gè)月卻不能顯著增加緩解率。 ? 停藥指標(biāo)：甲狀腺腫消失、 TSAb轉(zhuǎn)陰、 T3抑制試驗(yàn)恢復(fù)正常。 52 ATD的不良反應(yīng) ? ATD不良反應(yīng)總的發(fā)生率約 15%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而 PTU在任何劑量都可引起。 ? 不良反應(yīng) 包括： ? 藥疹、 瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、藥物性肝損害等。 ? 應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少 ，所以開始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由 ATD引起。 53 粒細(xì)胞缺乏癥 ? 發(fā)生率為 %%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和 MMI均能引發(fā)。 ? 一般于治療的前 3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染等。 ? 白細(xì)胞 3 109/L，中性粒細(xì)胞 109/L應(yīng)立即停藥，加用廣譜抗生素、促白細(xì)胞增生藥。 54 藥物性肝損害 ? 發(fā)生率低于 %，機(jī)制不清，多由 PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等， 他巴唑 則引起膽汁淤積性黃疸。 ? 由于甲亢本身也可以導(dǎo)致肝臟功能的改變，而PTU也可以引起轉(zhuǎn)氨酶升高，因此正確估價(jià)肝功能改變是否與 ATD治療相關(guān)十分重要 。 55 ATD致肝損的臨床表現(xiàn) ? ATD引起的肝損害多見于用藥后 3個(gè)月內(nèi)．據(jù)報(bào)道最早可在服藥 1天內(nèi)發(fā)生．最長者可在 1年后發(fā)生 ? PTU肝損害 為變態(tài)反應(yīng)性肝炎伴肝細(xì)胞損傷?；顧z顯示以不同程度的肝細(xì)胞壞死為主，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高 ? 他巴唑肝損害 以肝內(nèi)淤膽為主?；顧z顯示肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)得到保留，有小管內(nèi)膽汁淤積和輕度門靜脈周圍炎癥，主要表現(xiàn)為膽紅素升高 56 ATD致肝損的診斷 藥物性肝損害的診斷需滿足以下條件： （ 1）臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查肝損害的證據(jù)。 （ 2）用藥與肝損害的時(shí)序性，即用藥前肝功能正常，用藥后異常；或用藥前異常用藥后進(jìn)行性加重。