【文章內(nèi)容簡介】 敏，屬重復用藥，使不良反應加重，因此導致痰不易咳出，口干、咽痛。 酮替芬具有抗變態(tài)反應作用，但不直接舒張支氣管，其在哮喘治療中的作用較弱。而且酮替芬也有一定的中樞抑制和抗膽堿能作用，進一步加重了口干、咽痛等不良反應。 該患者有粘痰，不易咳出，首先應當用祛痰藥，促進痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。若患者咳嗽劇烈，也可祛痰藥聯(lián)合使用止咳藥。奧亭止咳露中有祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚，還含中樞止咳藥可待因，且聯(lián)合應用復方甲氧那敏膠囊，后者含止咳藥那可丁，使止咳作用進一步加強，影響痰液排出。 ? 建議： 二丙酸倍氯米松（ 250μg） 1瓶 Sig 1撳 bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 Sig 2撳 prn 鹽酸氨溴索 30mg 40 Sig 30mg tid . ? 推薦治療方案合理性分析： 該處方在應用吸入糖皮質(zhì)激素抗炎癥和應用吸入短效 β2受體激動劑平喘的同時，應用祛痰劑氨溴索，氨溴索能促進肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌，使痰中的黏多糖蛋白纖維斷裂，促進痰液溶解，顯著降低痰黏度，并增強支氣管黏膜纖毛運動，促進痰液排出。 ? 結(jié)果： 按照推薦的方案治療一周后，患者咳嗽、氣喘明顯好轉(zhuǎn)，痰易咳出且無口干、咽痛癥狀。 ? B10病史摘要： 患者男性， 21歲。 10年前接觸油漆后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，一般冬春季出現(xiàn)。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。近一年來，患者癥狀加重，幾乎每天都有氣喘，常有夜間發(fā)作，影響睡眠。肺功能示： FEV1為預計值的 65%。診斷為支氣管哮喘中度持續(xù)。給予沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg），每天 2次吸入，但氣喘癥狀仍不能控制。每月有 3～ 4次夜間發(fā)作，幾乎每天都要使用沙丁胺醇氣霧劑緩解癥狀。至門診復診，診斷支氣管哮喘中度持續(xù)，醫(yī)師給予更換治療方案。 ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1支 sig 2撳 prn 富馬酸福莫特羅吸入劑（ ） 1支 sig 1吸 Bid 用藥后，患者氣喘癥狀仍不能完全緩解。 ? 分析： 患者為中度持續(xù)哮喘，經(jīng)規(guī)范治療后，控制不佳。根據(jù) GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，應給予升級治療，按重度持續(xù)哮喘治療。重度持續(xù)哮喘的每天控制藥物為吸入激素（ 1000μg倍氯米松或相當劑量其他吸入激素），聯(lián)合吸入長效 β2受體激動劑，必要時可增加緩釋茶堿或白三烯調(diào)節(jié)劑。按需吸入短效β2受體激動劑以緩解癥狀。 該患者處方存在兩個方面的問題： 1．患者幾乎每天都要吸入沙丁胺醇氣霧劑，提示氣道炎癥沒有得到有效控制。應增加每日糖皮質(zhì)激素吸入劑量，或加用白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿。但處方中沒有增加吸入激素的劑量或者加用白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿。 2．每天吸入沙美特羅 100μg和福莫特羅 9μg，為兩個長效 β2受體激動劑（ LABA）重復使用。重復用藥會增加不良反應的發(fā)生，長期使用LABA也會出現(xiàn) β2受體低調(diào)節(jié)現(xiàn)象，其安全性也存在一定問題。 ? 建議治療方案： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 500μg） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1支 sig 2撳 prn 茶堿緩釋片（ ） 24 sig Bid ? 結(jié)果： 一個月后，患者門診復診，訴氣喘癥狀基本控制。 ? B11病史摘要： 患者女性， 33歲，一年來反復氣喘，夜間為重。既往曾患小兒濕疹，有過敏性鼻炎。母親患有哮喘。一個月來經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、氣喘，一個月中曾 3次夜間因氣喘而憋醒。 2周前當?shù)蒯t(yī)院查肺功能 FEV1為預計值 90%。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅱ 級（輕度持續(xù)） ? 處方： 硫酸沙丁胺醇緩釋片 20 sig 2＃ bid . 特布他林片 20 sig 1＃ tid . 用藥 1周來我院復診，訴氣喘癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)作次數(shù)未有減少。而且心跳過速，手抖。 ? 分析： 該患者處理有以下幾點不妥： 1．緩釋沙丁胺醇的服用劑量過大 患者以往經(jīng)常用緩釋沙丁胺醇每次 2粒，每日 2次。以前服用的時候沒有發(fā)生過心動過速、手抖之類的現(xiàn)象。查看本次沙丁胺醇緩釋片發(fā)現(xiàn)規(guī)格為每粒 8mg。沙丁胺醇緩釋片的規(guī)格有 4mg和 8mg兩種，以往患者長期用每粒 4mg的規(guī)格，因此并未出現(xiàn)不良反應。而本次服用劑量是常規(guī)劑量的 2倍。 2．重復用藥問題 沙丁胺醇和特布他林都為 β2腎上腺素受體激動劑，都有手抖、心跳加速等的不良反應，處方中應用兩種 β2腎上腺素受體激動劑，使不良反應加重。 3．劑型和給藥途徑 β2腎上腺素受體激動劑首選吸入給藥。吸入給藥直接作用于呼吸道，起效快，局部擴張支氣管作用強，所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進入血液的藥物大部分被肝臟滅活，因此全身不良反應較少。而口服給藥起效較慢，不良反應比吸入給藥明顯。 4．控制藥物 治療哮喘的藥物分為控制藥物和緩解癥狀藥物兩類。沙丁胺醇和特布他林都是緩解癥狀用藥，處方中未使用控制哮喘發(fā)作的藥物，因此用藥之后雖然癥狀會有所緩解，但是氣道炎癥仍然存在，哮喘仍然反復發(fā)作。 ? 建議： 二丙酸倍氯米松氣霧劑（ 250μg） 1瓶 sig 1撳 bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 茶堿緩釋片 24 sig bid . ? 推薦治療方案合理性分析： 1. GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 建議，哮喘的輕度持續(xù)狀態(tài)需每天規(guī)范吸入糖皮質(zhì)激素 (500μg 倍氯米松或相當劑量其他吸入激素 )。 2. 患者出現(xiàn)心動過速、手抖考慮 β2腎上腺素受體激動劑的不良反應，故暫時停用特布他林，沙丁胺醇，改為吸入給藥以減輕不良反應。 3. 吸入 β2腎上腺素受體激動劑合并使用茶堿類藥物，可加強松弛支氣管平滑肌的作用。且緩釋型茶堿口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持 12～ 24h，適用于夜間哮喘治療，緩解晨起氣喘。 ? 結(jié)果： 按上述方案治療，手抖、心慌消失，氣喘也減輕。 ? B12病史摘要： 患者女性， 66歲。 1個月前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復發(fā)作，影響日常活動，1個月來多次夜間憋醒。聽診：雙肺散在哮鳴音。肺功能： FEV1為預計值 75%?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病。對塵螨及海鮮過敏。無煙酒等不良嗜好。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅲ 級（中度持續(xù)） ? 處方： 二丙酸倍氯米松氣霧劑（ 250μg） 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 茶堿緩釋片 24 sig bid . 2周后，患者門診復診，訴氣喘癥狀好轉(zhuǎn)，夜間不再發(fā)作，但是出現(xiàn)咽喉不適，且聲音嘶啞。醫(yī)師讓患者演示一遍吸入劑使用方法，吸藥方法正確，而且每次吸藥后漱口。咽喉檢查未見充血和白斑。建議患者使用儲霧器，配合倍氯米松氣霧劑一起使用。 ? 分析： 患者出現(xiàn)咽喉不適、聲音嘶啞，可能是吸入糖皮質(zhì)激素的局部不良反應。使用 MDI吸入，藥物在咽喉部沉積較多，如果不能同步地完成吸氣和噴藥動作，咽喉部的沉積更多。該患者吸藥動作比較規(guī)范，故建議使用儲霧器。儲霧器是一個帶單向活瓣的圓筒形的罐（有面罩式和口含式兩種）。使用時先把藥物噴入其中，隨后患者吸入儲霧器內(nèi)的空氣和藥物，不要求噴藥和吸氣同步，而且降低了藥物流速，故可降低咽喉部藥物的沉積，減少氣霧劑對咽喉部的刺激作用。 ? 結(jié)果： 1個月后，患者門診復診，訴使用儲霧器后，咽喉不適、聲音嘶啞癥狀已消失，且哮喘控制良好。 ? B13病史摘要： 患者女性， 45歲，反復氣喘半年。半年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復發(fā)生，每周 2～ 3次，夜間發(fā)作每月 2～ 3次。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。肺功能示： FEV1為預計值的 90%。患者無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史。無煙酒等不良嗜好。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅱ 級（輕度持續(xù)） ? 處方： 布地奈德吸入劑（ 100μg） 1瓶 sig 2吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 用藥 1個月，患者氣喘癥狀無明顯緩解，發(fā)作次數(shù)沒有明顯減少。醫(yī)師觀察患者吸藥方法正確，且按醫(yī)囑每天規(guī)律用藥。遂將布地奈德吸入劑改為沙美特羅 /氟替卡松氣霧劑 (250μg)，1吸， Bid。用藥后氣喘癥狀仍然不能控制，每周發(fā)作 1～ 2次，夜間發(fā)作每月 2～ 3次。 ? 分析： 患者為支氣管哮喘 Ⅱ 級（輕度持續(xù)），按照 GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，其治療方案應為吸入激素（每天 ≤500μg倍氯米松或相當劑量其他激素），必要時吸入短效 β2受體激動劑以緩解癥狀。該患者的控制藥物已達到中度持續(xù)哮喘的水平，但哮喘控制不滿意。且患者吸藥方法正確，按時規(guī)范用藥。因此可排除用藥依從性問題。 誘因的存在也是哮喘治療失敗的可能原因。經(jīng)詢問知患者居室陳設很多，如地上羊毛地毯、半張床上堆放羊毛毯、羊毛大衣、羊毛褲，以及女兒的很多長毛絨玩具等，這些都是塵螨滋生的場所。 ? 建議： 清理地上和床上羊毛制品、長毛絨玩具等，吸塵、曝曬床上用品。 ? 結(jié)果： 氣喘癥狀得到控制。應用布地奈德吸入劑 200μg， B