【正文】 咽痛癥狀。近一年來，患者癥狀加重，幾乎每天都有氣喘，常有夜間發(fā)作，影響睡眠。每月有 3～ 4次夜間發(fā)作，幾乎每天都要使用沙丁胺醇氣霧劑緩解癥狀。根據(jù) GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，應(yīng)給予升級治療，按重度持續(xù)哮喘治療。應(yīng)增加每日糖皮質(zhì)激素吸入劑量，或加用白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿。 ? 建議治療方案： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 500μg） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1支 sig 2撳 prn 茶堿緩釋片（ ） 24 sig Bid ? 結(jié)果： 一個月后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀基本控制。一個月來經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、氣喘，一個月中曾 3次夜間因氣喘而憋醒。 ? 分析： 該患者處理有以下幾點不妥： 1．緩釋沙丁胺醇的服用劑量過大 患者以往經(jīng)常用緩釋沙丁胺醇每次 2粒，每日 2次。而本次服用劑量是常規(guī)劑量的 2倍。通過消化道和呼吸道進入血液的藥物大部分被肝臟滅活，因此全身不良反應(yīng)較少。 ? 建議： 二丙酸倍氯米松氣霧劑（ 250μg） 1瓶 sig 1撳 bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 茶堿緩釋片 24 sig bid . ? 推薦治療方案合理性分析： 1. GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 建議，哮喘的輕度持續(xù)狀態(tài)需每天規(guī)范吸入糖皮質(zhì)激素 (500μg 倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素 )。 ? 結(jié)果： 按上述方案治療，手抖、心慌消失，氣喘也減輕。肺功能： FEV1為預(yù)計值 75%。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅲ 級（中度持續(xù)） ? 處方： 二丙酸倍氯米松氣霧劑（ 250μg） 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 茶堿緩釋片 24 sig bid . 2周后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀好轉(zhuǎn)，夜間不再發(fā)作，但是出現(xiàn)咽喉不適，且聲音嘶啞。 ? 分析： 患者出現(xiàn)咽喉不適、聲音嘶啞，可能是吸入糖皮質(zhì)激素的局部不良反應(yīng)。使用時先把藥物噴入其中，隨后患者吸入儲霧器內(nèi)的空氣和藥物，不要求噴藥和吸氣同步，而且降低了藥物流速，故可降低咽喉部藥物的沉積，減少氣霧劑對咽喉部的刺激作用。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅱ 級（輕度持續(xù)） ? 處方： 布地奈德吸入劑（ 100μg） 1瓶 sig 2吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 用藥 1個月，患者氣喘癥狀無明顯緩解，發(fā)作次數(shù)沒有明顯減少。 ? 分析： 患者為支氣管哮喘 Ⅱ 級（輕度持續(xù)），按照 GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，其治療方案應(yīng)為吸入激素（每天 ≤500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他激素），必要時吸入短效 β2受體激動劑以緩解癥狀。 誘因的存在也是哮喘治療失敗的可能原因。應(yīng)用布地奈德吸入劑 200μg， Bid保持哮喘不發(fā)。診斷為支氣管哮喘?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病，注射青霉素及頭孢類藥物過敏。該復(fù)方制劑中有止咳藥，但沒有祛痰藥，且抗組胺藥氯苯那敏可減少唾液和支氣管腺分泌。 ? B15病史摘要： 患者男性， 58歲。 SaO2（吸空氣）為 85%。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（重度） ? 處方： （ 3L/min） 40mg + 5%GS 100ml ivgtt q8h + 5%GS 250ml ivgtt Bid + 沙丁胺醇溶液5mg + NS 2mL 射流霧化吸入 qid 第二天，呼吸困難癥狀未減輕反而有所加重。 ? 建議： ，調(diào)整長期醫(yī)囑將補液量減少，監(jiān)測 出入水量。1年前受涼后出現(xiàn)氣喘，之后反復(fù)發(fā)作。無食物及藥物過敏史。 患者堅持使用倍氯米松氣霧劑，每天 2次，每次 2撳，吸藥方法正確。 因為丙酸倍氯米松氣霧劑有 50μg/撳和 250μg/撳兩種規(guī)格。 20年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)氣喘癥狀，之后反復(fù)發(fā)作，春季常見。 一周前，患者因吞咽困難，不能進食，遂置鼻飼管。茶堿控釋片通過特殊成分形成的膈膜控制藥物的釋放速度，以達到勻速釋放的目的。給予鹽酸丙卡特羅片等長效 β2受體激動劑。 ? B18病史摘要： 患者女性， 42歲。肺功能示： FEV1為預(yù)計值的 77%。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅲ 級（中度持續(xù)） ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1支 sig 2撳 prn 1個月后門診復(fù)診，近 2周哮喘控制良好，日?；顒诱＃窗l(fā)生過呼吸困難，夜間也無發(fā)作，未使用過沙丁胺醇氣霧劑。 GINA建議，只有當(dāng)哮喘完全控制并維持至少 3個月后，才可考慮降級治療。因“反復(fù)氣喘 55年，再發(fā) 2天”入院。肺功能： FEV1占預(yù)計值的53%。但出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、譫妄。 兩者都可出現(xiàn)中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)。 患者茶堿中毒的可能性較大：① 茶堿有效血藥濃度范圍窄，個體差異大；② 患者為老年人，茶堿清除率降低；③ 平時經(jīng)常口服氨茶堿，長時間使用可能導(dǎo)致蓄積。 ? 結(jié)果： 停用茶堿后，隨茶堿血藥濃度降低患者的精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性?；颊咂剿?zé)o煙酒嗜好，無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史。 ? 分析： 患者為支氣管哮喘 Ⅲ 級（中度持續(xù)），按照我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，其長期治療方案應(yīng)為：吸入激素（每天 200～ 1000μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他激素），聯(lián)合吸入長效 β2受體激動劑。比如患者有沒有同時存在其它疾病，如胃食管反流、慢性鼻竇炎？家里有沒有養(yǎng)狗養(yǎng)貓？是否添置了新的家具？是否裝修過房子？還有患者最近是否服用了一些藥物、保健品？有沒有用香水、化妝品之類？這些原因通過問病史患者已作了否定。 讓患者把沙美特羅 /氟替卡松吸入劑拿出來，發(fā)現(xiàn)吸入劑的劑量指示窗顯示的數(shù)字是 57，說明患者一個月內(nèi)只吸入了 3吸藥物。 ? 結(jié)果： 經(jīng)過指導(dǎo)，患者掌握了吸入劑的使用方法。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅱ 級（輕度持續(xù)） ? 處方： 倍氯米松氣霧劑（ 250μg） 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 治療一個月后患者再次來到門診，訴氣喘發(fā)作情況無明顯改善。 該處方符合規(guī)范，但患者依從性究竟如何。 ? 建議： 指導(dǎo) MDI氣霧劑的正確使用，直到完全掌握為止。活動氣急 4年，并逐漸加重?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病，無煙酒等不良嗜好，無藥物過敏史。對患者系統(tǒng)問診和體檢后發(fā)現(xiàn)以下問題。 3. 4年來，患者一直按哮喘進行規(guī)范治療，但是沒有一天不氣急，不符合哮喘。 ? B23病史摘要： 患者，男性， 54歲，因“反復(fù)氣喘伴咳嗽、咳痰 6個月”來上海就診。而肺部陰影呈游走性，故停止抗癆。查血嗜酸性粒細胞 25%，血清 IgE 2400 IU/ml。 ? 建議： 做纖支鏡檢查，支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)：曲霉菌 (+)。兩周后激素改為 35mg，隔日 1次口服，維持 3個月。 ? B24病史摘要： 患者男性， 65歲。聽診：右肺呼吸音減弱，兩肺散在哮鳴音。 ? 建議： 胸部 X線或 CT檢查，以排除其它疾病。反復(fù)氣喘 12年。送入急診搶救室。 ? 分析： 患者缺氧不緩解，但兩肺未聞及哮鳴音。平臺壓反映彈力阻力，可能為肺不張導(dǎo)致。右肺呼吸音恢復(fù)后，血氧飽和度上升。 ? 結(jié)果： 胸部 X片示：右肺不張。呼吸機顯示氣道峰壓為60cmH2O，平臺壓為 50cmH2O。體查發(fā)現(xiàn)：右胸塌陷，右肺呼吸音減弱，兩肺無哮鳴音。當(dāng)天氣喘癥狀明顯加重，呼吸困難、端坐呼吸、不能講話、劇烈咳嗽、伴口唇紫紺。給予胸腔穿刺抽氣，氣喘等癥狀明顯減輕。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作 ? 處方： 1. 甲潑尼龍 40mg + NS 100ml ivgtt Bid 2. 異丙托溴銨 +沙丁胺醇 5mg+NS 2mL 射流霧化吸入 qid 3. 5%GS 250ml+二羥丙茶堿 ivgtt Bid 用藥后哮喘緩解不明顯。診斷為支氣管哮喘。胸片顯示左上肺陰影明顯吸收。確診為：變態(tài)反應(yīng)性肺曲菌病。 2．從影像學(xué)檢查來看，患者胸片顯示肺部陰影呈游走性，這不是哮喘的典型表現(xiàn)。實驗室檢查： FEV1為預(yù)計值的 81%。胸片示左上肺片狀影。 ? 結(jié)果： 纖支鏡活檢病理報告：氣管和左主支氣管淀粉樣變。 2. 哮喘的哮鳴音發(fā)生在呼氣相，且分布于雙肺。 ? 診斷： 支氣管哮喘 ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 500μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 孟魯司特 10mg 10 sig 10mg qn . 用藥一個月，患者自訴癥狀沒有好轉(zhuǎn)。一直使用沙美特羅 /氟替卡松吸入劑 250μg，每天兩次吸入；口服孟魯司特 10mg， qn；必要時吸入沙丁胺醇氣霧劑。