【正文】 物和緩解癥狀藥物。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的82%。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。 4年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，一般冬春季出現(xiàn)。聽診：雙肺可聞及散在哮鳴音。 ? 分析： 患者支氣管哮喘輕度持續(xù)，藥物治療后癥狀不能控制的原因可能為處方不全面。包括吸入糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效 β2受體激動(dòng)劑、全身用糖皮質(zhì)激素、緩釋茶堿、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、白三烯調(diào)節(jié)劑等。而該患者所用藥物為吸入性短效 β2受體激動(dòng)劑和口服 β2受體激動(dòng)劑。 5年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘，此后每年都有發(fā)作 2～ 3次，冬春季常見，一般能自行緩解或吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰?PH ， PCO2 42mmHg， PO2 81mmHg。哮喘急性發(fā)作的治療在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，初始治療首選吸入速效 β2受體激動(dòng)劑。但其無直接舒張支氣管的作用，對(duì)于哮喘急性發(fā)作，單吸入糖皮質(zhì)激素不能緩解癥狀。 2年前感冒后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后常有發(fā)作，一般在后半夜至清晨發(fā)作，日間極少發(fā)作。無煙酒等不良嗜好?？刂埔归g哮喘發(fā)作與慢性哮喘的處理方式相近 ,但由于發(fā)作時(shí)間的差異，在藥物選擇上也有所不同。清除已確定或可疑的致敏因素是首要措施。需每日吸入糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合吸入長(zhǎng)效 β2受體激動(dòng)劑。 3．使用長(zhǎng)效、緩釋或控釋支氣管擴(kuò)張劑 支氣管擴(kuò)張劑是控制夜間哮喘發(fā)作的有效手段。而 β2受體激動(dòng)劑又能激活激素受體而加強(qiáng)激素作用，兩者起到協(xié)同效應(yīng)。用藥 2周復(fù)診，夜間哮喘未發(fā)過。聽診：雙肺散在呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 ? 診斷： 支氣管哮喘 ? 處方： 布地奈德干粉吸入劑（ 100μg） 1支 sig 2吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1支 sig 1撳 prn 3周后門診復(fù)診，家長(zhǎng)訴患兒喘息癥狀無明顯緩解。射流霧化吸入只需潮氣量呼吸，無特殊吸藥動(dòng)作要求，適用于吸氣流速不夠的老年患者或兒童患者?；颊?10歲時(shí)診斷為支氣管哮喘。無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史及煙酒等不良嗜好。鹽酸麻黃堿為非選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對(duì) α和 β受體均有激動(dòng)作用，因此在治療哮喘的同時(shí)，還有對(duì)心血管的不良反應(yīng)，可以導(dǎo)致血壓升高。對(duì)血壓沒有影響，適合高血壓患者的止咳。當(dāng)時(shí)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性。患者在家中反復(fù)吸入沙丁胺醇未緩解，來院就診。對(duì)青霉素過敏。普奈洛爾為非選擇性 β腎上腺素受體阻滯劑，可阻滯 β1和 β2受體，引起支氣管收縮，誘發(fā)或加重哮喘。20年前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后經(jīng)常發(fā)作，夜間明顯。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。有吸煙史 30年，半包 /天，已戒煙 10年。異丙托溴胺為抗膽堿能藥物，患者用藥后出現(xiàn)排尿困難，考慮為異丙托溴胺的不良反應(yīng)。而患者同時(shí)有前列腺肥大史，全身吸收的部分藥物，可松弛膀胱逼尿肌，收縮膀胱括約肌，導(dǎo)致排尿困難，引起尿潴留。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。自行使用沙丁胺醇?xì)忪F劑后不能緩解，遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診室。無煙酒等不良嗜好。診斷為青光眼發(fā)作。剩下大部分被吞下，最終可能被吸收，引起全身作用。因此青光眼患者應(yīng)避免使用抗膽堿能藥物。 ? B9病史摘要： 患者女性， 23歲，公司職員。過敏原皮試：對(duì)塵螨、花粉等多種過敏原過敏?；颊咂剿?zé)o煙酒嗜好，無其它基礎(chǔ)疾病，對(duì)青霉素及磺胺類藥物過敏?；颊甙刺幏椒?，相當(dāng)于一天服了 12mg溴苯那敏和 12mg氯苯那敏，屬重復(fù)用藥，使不良反應(yīng)加重，因此導(dǎo)致痰不易咳出，口干、咽痛。若患者咳嗽劇烈，也可祛痰藥聯(lián)合使用止咳藥。 ? B10病史摘要： 患者男性， 21歲。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 65%。至門診復(fù)診，診斷支氣管哮喘中度持續(xù)，醫(yī)師給予更換治療方案。重度持續(xù)哮喘的每天控制藥物為吸入激素（ 1000μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效 β2受體激動(dòng)劑，必要時(shí)可增加緩釋茶堿或白三烯調(diào)節(jié)劑。但處方中沒有增加吸入激素的劑量或者加用白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿。 ? B11病史摘要： 患者女性， 33歲，一年來反復(fù)氣喘，夜間為重。 2周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肺功能 FEV1為預(yù)計(jì)值 90%。以前服用的時(shí)候沒有發(fā)生過心動(dòng)過速、手抖之類的現(xiàn)象。 2．重復(fù)用藥問題 沙丁胺醇和特布他林都為 β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，都有手抖、心跳加速等的不良反應(yīng)，處方中應(yīng)用兩種 β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，使不良反應(yīng)加重。而口服給藥起效較慢，不良反應(yīng)比吸入給藥明顯。 2. 患者出現(xiàn)心動(dòng)過速、手抖考慮 β2腎上腺素受體激動(dòng)劑的不良反應(yīng)，故暫時(shí)停用特布他林，沙丁胺醇，改為吸入給藥以減輕不良反應(yīng)。 ? B12病史摘要： 患者女性， 66歲?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病。醫(yī)師讓患者演示一遍吸入劑使用方法，吸藥方法正確，而且每次吸藥后漱口。使用 MDI吸入，藥物在咽喉部沉積較多，如果不能同步地完成吸氣和噴藥動(dòng)作，咽喉部的沉積更多。 ? 結(jié)果： 1個(gè)月后，患者門診復(fù)診，訴使用儲(chǔ)霧器后，咽喉不適、聲音嘶啞癥狀已消失，且哮喘控制良好。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 90%。醫(yī)師觀察患者吸藥方法正確，且按醫(yī)囑每天規(guī)律用藥。該患者的控制藥物已達(dá)到中度持續(xù)哮喘的水平，但哮喘控制不滿意。經(jīng)詢問知患者居室陳設(shè)很多，如地上羊毛地毯、半張床上堆放羊毛毯、羊毛大衣、羊毛褲，以及女兒的很多長(zhǎng)毛絨玩具等，這些都是塵螨滋生的場(chǎng)所。 ? B14病史摘要： 患者女性， 57歲。 1周前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘，每天都有發(fā)作，有 2次夜間發(fā)作，伴咳嗽、咳白粘痰。無煙酒等不良嗜好。導(dǎo)致痰液干結(jié)不能排出，使哮喘控制不佳。有哮喘病史。動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ諝猓?PH ，PaCO2 43mmHg， PaO2 57mmHg。 ? 分析： 患者哮喘重度急性發(fā)作，治療方案符合GINA和我國(guó) 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，但是治療無效。 （ 3L/min） 20mg iv st +50%GS 40ml iv st ? 結(jié)果： 經(jīng)治療后，患者氣喘緩解，肺部哮鳴音和濕羅音減少， SaO2恢復(fù)正常。 2周前受涼后又出現(xiàn)氣喘癥狀。無煙酒等不良嗜好。 囑患者將倍氯米松氣霧劑和沙丁胺醇?xì)忪F劑取出，見倍氯米松氣霧劑的規(guī)格為 50μg/撳，說明每天吸入倍氯米松為 100μg。醫(yī)師開具處方的時(shí)候沒有注明藥物規(guī)格，而藥師對(duì)于有不同規(guī)格的藥物，沒有明確規(guī)格就將藥物發(fā)給患者。當(dāng)時(shí)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，診斷為支氣管哮喘。將茶堿控釋片磨碎后通過鼻飼給藥。但是，藥片經(jīng)磨碎后，控釋片的特殊結(jié)構(gòu)被破壞，藥物迅速釋放出來，這樣就達(dá)不到控釋的目的。因其長(zhǎng)效作用并非由于制劑的特殊性，而是本身的藥理作用決定，磨碎給藥不影響藥效。反復(fù)氣喘 10年，春季常見?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 94%。因此該患者降級(jí)過快，導(dǎo)致哮喘再次發(fā)作?；颊?10歲時(shí)受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，此后每年都有發(fā)作，診斷為支氣管哮喘，經(jīng)?？诜辈鑹A。 SaO2（吸空氣）： 90%。 ? 分析： 患者用藥五天后出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、譫妄的可能原因有以下幾點(diǎn)： 如低氧血癥、二氧化碳潴留或者酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致精神癥狀出現(xiàn)。糖皮質(zhì)激素可產(chǎn)生欣快感、不安、譫妄等，左氧氟沙星可致頭痛、睡眠不良以及其它精神癥狀等。而且此次住院靜脈滴注氨茶堿劑量為每天 1g，劑量較大。 ? B20病史摘要： 患者女性， 67歲。兩個(gè)月來，患者癥狀有所加重，幾乎每天都有氣喘。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅲ 級(jí)（中度持續(xù)） ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 治療一個(gè)月后復(fù)診，訴氣喘發(fā)作沒有減少。必要時(shí)吸入短效 β2受體激動(dòng)劑以緩解癥狀。 （ 2）患者的用藥依從性問題 依從性不僅包括是否按時(shí)用藥，而且還包括用法是否正確。又讓患者演示了一遍，原來她沒有將準(zhǔn)納器的滑動(dòng)桿推到底就開始吸入。哮喘控制滿意。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 90%。醫(yī)師考慮可能倍氯米松氣霧劑劑量不夠，于是增加劑量，每次 2撳，每天 2次。讓患者演示一遍吸藥方法。 ? 結(jié)果： 經(jīng)過指導(dǎo)，患者掌握了 MDI的使用方法。開始時(shí)上樓氣急，以后日常工作中也覺氣急，在多個(gè)醫(yī)院就診，診斷為支氣管哮喘。到我院門診。 ? 分析： 該患者臨床表現(xiàn)有幾點(diǎn)不符合哮喘： 1．患者癥狀為活動(dòng)后氣急，而哮喘發(fā)作時(shí)不管活動(dòng)與否都會(huì)氣急，這一點(diǎn)不符合哮喘的典型癥狀。 ? 建議： 給予纖支鏡檢查。痰為棕色，膠凍樣，有時(shí)痰血。聽診：兩肺聞及散在哮鳴音。 ? 分析： 對(duì)于患者的診斷，有兩點(diǎn)值得注意： 1．患者被診斷為支氣管哮喘，按照中度持續(xù)哮喘規(guī)范用藥，但不能控制癥狀。血清半乳甘露葡聚糖試驗(yàn) (+) 。 ? 結(jié)果： 治療半個(gè)月后體檢肺部無哮鳴音。反復(fù)胸悶、氣喘 20年。患者無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物及食物過敏史，無煙酒等不良嗜好。 ? 結(jié)果： 胸部 CT示：右胸膜腔內(nèi)極低密度影，無肺紋理，右肺壓縮約 30%，診斷右側(cè)氣胸。 5天前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（重度） ? 處方： 40mg + NS 100ml ivgtt q8h + 5%GS 250ml ivgtt Bid +沙丁胺醇溶液 5mg +NS 2mL 射流霧化吸入 qid 48小時(shí)后，動(dòng)脈血?dú)夥治?(吸氧濃度60%)： PH ， PaCO2 38mmHg ，PaO2 54mmHg。體格檢查右胸塌陷，右肺呼吸音減弱，考慮有右肺不張存在。 ? 建議： 床旁胸部 X片檢查。 謝 謝 ！