【正文】 副作用。八、抗菌藥物超劑量使用住院號(hào)5320女，7歲，腹股溝斜疝術(shù)后用藥，一天兩次，劑量過(guò)大。，Bid，防治感染。頭孢吡肟為特殊使用類(lèi)三線抗生素?；颊邽槭?、足部外傷，主要感染致病菌為金葡萄感染，如感染部位較深，可考慮厭氧菌革蘭氏陰性菌存在的可能。臨床藥學(xué)室 二OO八年十月四日第二篇：不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)分析不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)分析藥劑科 臨床藥學(xué)室處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程，其意義重大。二、配伍禁忌門(mén)診號(hào)：J139153 性別：女 年齡：18 臨床診斷：腸炎 R:奧硝唑氯化鈉注射液 西安萬(wàn)隆 用法：1* ivgtt qd 注射用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉 威爾曼 用法：1* ivgtt qd %氯化鈉注射液（雙塞式）100ml 青島首和 用法：1*100ml ivgtt qd 分析：奧硝唑氯化鈉注射液是第三代硝基咪唑類(lèi)藥物，《國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定其為：無(wú)色至微黃色的澄明液體，pH:～。建議：。建議：含鹽酸氨溴索活性成分的藥物與5%葡萄糖溶液不能直接混合使用含鹽酸氨溴索活性成分的藥物可與生理鹽水（%氯化鈉溶液）、林格氏液混合后進(jìn)行靜脈滴注給藥。首選青霉素或第一、二代頭孢菌素，過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物。③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。五、臨床診斷不規(guī)范；適應(yīng)癥不適宜門(mén)診號(hào)：02347977 性別：女年齡：49 臨床診斷：發(fā)熱；支氣管炎 R：新癀片片廈門(mén)中藥用法：2*1片potid地塞米松注射液5mg/1ml 天津金耀用法：1*5mgivgttqd 分析：“發(fā)熱”是臨床上最常見(jiàn)的癥狀，是疾病進(jìn)展過(guò)程中的重要臨床表現(xiàn)，臨床診斷應(yīng)使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，此方臨床診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。建議：加強(qiáng)對(duì)激素適應(yīng)癥的管理，嚴(yán)格控制單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中的使用。建議： 單用一種鈣通道阻斷劑。VitK1具酮式結(jié)構(gòu)具氧化性，VC因稀醇結(jié)構(gòu)具還原性，兩藥配伍可產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，使兩者療效減弱或消失，不宜同用。丹紅注中丹參酮分子酚羥基氧、酮基氧可提供孤對(duì)電子與電解質(zhì)中金屬離子空軌道而產(chǎn)生絡(luò)合效應(yīng)，形成絡(luò)合物，產(chǎn)生大量不溶性微粒增加ADR發(fā)生機(jī)會(huì)。單純上呼吸道感染使用限制性抗生素第三代頭孢菌素與單環(huán)類(lèi)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，屬重度缺陷處方。3338，外26，王敏，女，29歲，軟組織損傷 %氯化鈉250ml %氯化鈉250ml 靜滴，一天一次外48床，周湘濤，男，38歲，外傷靜滴，一天一次分析：皮膚軟組織損傷、外傷主要感染病原菌為葡萄球菌，防治感染宜選用G+菌有效的殺菌劑，如青霉素或第一代頭孢菌素頭孢唑啉。本品經(jīng)肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎和膽汁排出，藥物大劑量或超劑量可加重肝損害。而不宜選用以G菌作用為主的頭孢曲松、氨曲南，頭孢曲松對(duì)鏈球菌感染作用小，氨曲南對(duì)此作用無(wú)效，無(wú)適應(yīng)癥選用高檔限制使用類(lèi)抗菌藥，既造成浪費(fèi)，增加病人負(fù)擔(dān)，同時(shí)細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性增加不良反應(yīng)。0852，涂建陽(yáng)，男，60歲，急性膽囊炎，門(mén)急診 %氯化鈉100ml 靜滴，一天一次2天靜滴，一天一次2天靜滴，一天一次靜滴，一天一次5%葡萄糖250ml 維B6 鹽酸山莨菪堿10mg杜冷丁100mgim st 分析：膽道感染，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。氟喹諾類(lèi)藥對(duì)膽道感染有效，但由于氟喹諾酮類(lèi)藥有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、失眠、激動(dòng)，可誘發(fā)精神癥狀，對(duì)老年人一般慎用。本處方第三代頭孢菌素與克林霉素、左氧氟沙星、甲硝唑四聯(lián)合用。頭孢曲松劑量過(guò)大，一次2g，一天一次即可。醫(yī)囑使用止血敏、維生素K1無(wú)抗纖溶作用，不適用于蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療。治療多采用針對(duì)大腸桿菌等革蘭氏陰性菌的抗菌藥物。08612，劉先德，男，57歲月，左腎癌，442 %氯化鈉250ml 靜滴，一天兩次替硝唑100ml 靜滴，一天兩次分析：第一代頭孢菌素具腎毒性，患者腎癌應(yīng)選用經(jīng)腎排泄且無(wú)腎毒性的第三代頭孢菌素。CAP治療指南采用β內(nèi)酰胺類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（如阿奇霉素）聯(lián)用。對(duì)臨床不合理用藥及時(shí)干預(yù)，糾正和杜絕臨床上已發(fā)生或潛在的不合理用藥現(xiàn)象，確?；颊哂盟幇踩?、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。診斷與開(kāi)具藥物不對(duì)癥。使用抗菌藥物必須有感染的診斷，無(wú)感染診斷使用抗菌藥物，在醫(yī)療質(zhì)量管理年處方檢查中此項(xiàng)屬中度處方缺陷。藥理拮抗用藥，如抗膽堿藥阿托品、6542與擬膽堿藥甲氧氯普胺、多潘立酮聯(lián)用，ACEI與NSADS藥聯(lián)用，抗生素與柳氮磺胺吡啶聯(lián)用相互產(chǎn)生藥理拮抗作用，使藥物降效或失效。三、抗感染藥物的不合理應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用病歷中缺少規(guī)范記錄和說(shuō)明，在所抽查病歷中無(wú)規(guī)范的抗菌藥物病程記錄。無(wú)藥敏結(jié)果，任意更換抗菌藥物以及抗菌藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)情況較普遍，無(wú)指征聯(lián)合用藥問(wèn)題突出。未根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)和病原菌種類(lèi)選擇抗菌藥物。圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在的問(wèn)題(1)起點(diǎn)高。I類(lèi)清潔手術(shù)，衛(wèi)生部2009年38號(hào)文件明文規(guī)定其總的預(yù)防用藥一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別延長(zhǎng)至48小時(shí)。要求臨床醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)藥物藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥物相互作用及藥物配伍禁忌、藥物不良反應(yīng)等方面知識(shí)的學(xué)習(xí)。今年已進(jìn)行九期，均以藥訊形式發(fā)放至各臨床科室。下面就我院2009年19月份臨床不合理用藥存在的問(wèn)題歸納如下：一、處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范個(gè)別處方存在無(wú)醫(yī)師簽名，或無(wú)帶教老師簽名，或模仿帶教老師簽名，藥師仍然予以調(diào)配。部分處方同一輸液組中藥物達(dá)八、九種之多，穴位注射中中西藥混用達(dá)七、八種之多，如當(dāng)歸、麝香、夏天無(wú)、VitBVitB1利多卡因、地塞米松、復(fù)方骨肽等，存在嚴(yán)重安全隱患。如診斷“高血壓”開(kāi)具“氨曲南”等。個(gè)別處方中存在藥品劑型、規(guī)格、用法、用量錯(cuò)誤，同時(shí)也存在使用“遵醫(yī)囑”、“照說(shuō)明書(shū)”等含糊不清字句。溶媒選用錯(cuò)誤，如培氟沙星、依諾沙星、%氯化鈉作溶媒，產(chǎn)生沉淀或絡(luò)合物，泮托拉唑、奧美拉唑選用5%GS500ml稀釋而產(chǎn)生淡紅色沉淀反應(yīng)。該患者劑量存在明顯偏大，每日應(yīng)不超過(guò)200mg，卻用至500mg。如對(duì)乳腺癌患者使用甲氧氯普胺與多潘立酮，兩者均阻斷結(jié)節(jié)漏斗處D2受體引起強(qiáng)有力催乳素釋放，引起泌乳、乳脹，造成內(nèi)分泌代謝紊亂。鑒于此，提醒廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，使用低分子右旋糖酐時(shí)應(yīng)做皮試，同時(shí)堅(jiān)決杜絕中西藥注射劑混用，嚴(yán)格遵守《中藥 3 注射劑使用原則》，使用時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。不熟悉美洛培南為美平，泰能為亞胺培南西司他丁等。門(mén)診甚至個(gè)別醫(yī)師對(duì)“上感”采用大包抄式聯(lián)用“克林霉素、洛美沙星、病毒唑”或“氨曲南、克林霉素”。頭孢吡肟為三線四代頭孢，美羅培南為三線碳青霉烯類(lèi)藥。頭頸部外傷、皮膚軟組織挫傷等外傷引起的皮膚感染其主要病原菌以金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌為主，治療宜選用針對(duì)G+菌作用最強(qiáng)的一代頭孢為主。而大多選用阿洛西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢硫脒、派拉西林/舒巴坦、奧硝唑等，其主要針對(duì)G菌感染，對(duì)金葡菌為主的G+作用差，不足以預(yù)防手術(shù)過(guò)程中從手術(shù)切口掉進(jìn)去的金葡菌感染。且病程中無(wú)繼續(xù)用藥的指征和依據(jù)：體溫不升高，血象正常，傷口無(wú)感染，甲類(lèi)愈合，患者年輕無(wú)基礎(chǔ)疾病等特殊事項(xiàng)。臨床醫(yī)師和藥師要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和落實(shí)《處方管理規(guī)定》、《抗菌藥物指導(dǎo)原則》，衛(wèi)生部2009年38號(hào)文件精神，貫徹執(zhí)行抗菌藥物使用規(guī)范與管理制度及實(shí)施細(xì)則，規(guī)范外科手術(shù)預(yù)防用藥，加強(qiáng)藥物治療進(jìn)展及指南學(xué)習(xí)，編寫(xiě)醫(yī)院基本用藥目錄，制定單病種臨床路徑。臨床藥學(xué)室二OO九年十月二十一日