【正文】 仍然存在。不合理用藥的表現(xiàn)、判斷和對(duì)策 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 蔡映云 合理用藥的目標(biāo)和理想 ? 安全 ? 有效 ? 經(jīng)濟(jì) ? 迅速 一、不合理用藥的表現(xiàn) ? 藥物選擇和聯(lián)合 ? 劑型和給藥途徑 ? 劑量 ? 使用方法和給藥間隔 ? 療程 ? 藥學(xué)監(jiān)護(hù) ? 注意事項(xiàng) 二、不合理用藥的判斷 ?（一）不合病之理 ? 病因和誘因 ? 病理解剖 ? 病理生理 ? 診斷、分型分期分度 ? 癥狀 ? 并發(fā)癥 （二）、不合人之理 ? 年齡、性別、妊娠、乳母 ? 職業(yè) ? 伴發(fā)癥 ? 伴隨用藥 ? 過敏史和其它不良反應(yīng)史 ? 人文背景 ? 相互作用 ? 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) ? 使用方法和注意事項(xiàng) （三）、不合藥之理 適應(yīng)癥、禁忌癥 藥效學(xué) 藥代動(dòng)力學(xué) 藥劑學(xué) 不良反應(yīng) 相互作用 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 使用方法和注意事項(xiàng) 三、不合理用藥的原因和對(duì)策 ? 臨床信息的收集、分析和處理 ? 醫(yī)藥知識(shí)（尤其診治指南、循證醫(yī)學(xué)） ? 人文背景 ? 藥學(xué)監(jiān)護(hù) ? 患者意愿 ? 臨床思維 ? 臨床經(jīng)驗(yàn) 四、合理與不合理用藥的相對(duì)性 （一）、藥物治療決策應(yīng)考慮問題 ? 療效 －－ 副作用 ? 效益 －－ 成本 ? 疾病危害－－治療風(fēng)險(xiǎn) ? 治療效果－－可能意外 ? 治病 －－ 致病 ? 治愈 －－ 自愈 （二）藥物治療決策應(yīng)考慮的問題 局部 －－ 整體 近期 －－ 遠(yuǎn)期 形態(tài) －－ 功能 治標(biāo) －－ 治本 主要 －－ 輔助 （三）、藥物治療決策的思路 估計(jì)輕重 判斷緩急 分析主次 評(píng)估得失 權(quán)衡利弊 揚(yáng)長避短 趨利避害 五、不合理處方的后果 ? 療效降低 ? 不良反應(yīng)增加 ? 醫(yī)療費(fèi)用上升 ? 醫(yī)療資源浪費(fèi) ? 醫(yī)護(hù)工作量增加 六、不合理處方的處理 ? 更換 ? 補(bǔ)救 ? 告知 ? 監(jiān)察 七、不合理處方舉例 ? B1病史摘要： 患者男性， 51歲，行政干部。聽診：肺部散在哮鳴音。 該患者處于哮喘第 Ⅱ 級(jí)（輕度持續(xù)），按照我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，該級(jí)哮喘長期治療方案首選為：每天規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素(≤500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素 )，必要時(shí)吸入短效 β2受體激動(dòng)劑以緩解癥狀。 2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無發(fā)熱。 ? 分析： 根據(jù) GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，該患者為支氣管哮喘輕度急性發(fā)作。 ? B3病史摘要： 患者女性， 31歲。 ? 分析： 患者哮喘以夜間發(fā)作為主，常清晨憋醒，為夜間哮喘。 根據(jù) GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，夜間哮喘發(fā)作頻繁，該患者可定為第 Ⅲ ～ Ⅳ 級(jí)。另外，聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素能增加β2受體密度，且可以防止長期應(yīng)用 β2受體激動(dòng)劑后出現(xiàn)的 β2受體下調(diào)。 3天前，患兒受涼后出現(xiàn)喘息，夜間明顯。使用 spacer+pMDI時(shí)先把藥物噴入 spacer中，隨后患兒吸入 spacer內(nèi)的空氣和藥物，該裝置不要求噴藥和吸氣同步，容易掌握，而且只需要較小的吸氣流速，適合年幼患兒使用。患者有高血壓史 5年，一直服用氨氯地平片，血壓控制良好。復(fù)方甘草合劑中含復(fù)方樟腦酊 ()、甘草流浸膏 ()、愈創(chuàng)木酚甘油醚 (5mg/ml)三成分，分別為中樞鎮(zhèn)咳藥、外周鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥。 2天前，無明顯誘因出現(xiàn)氣喘癥狀，夜間明顯，影響睡眠。 ? 分析： 追問病史，得知患者于 1周前因竇性心動(dòng)過速就診，口服普奈洛爾 10mg， tid。 3天前，患者食用海鮮后出現(xiàn)胸悶、氣喘，夜間明顯。 ? 分析： 復(fù)方異丙托溴胺每撳含異丙托溴胺21μg和沙丁胺醇 120μg。 10年前受涼后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，冬春兩季多見?；颊哂星喙庋凼?7年，無其它基礎(chǔ)疾病。霧化吸入給藥，僅僅很小部分進(jìn)入肺部，起局部作用。 ? 結(jié)果： 患者停用異丙托溴胺后，眼脹、眼痛癥狀有所緩解。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 93%。 該患者有粘痰，不易咳出，首先應(yīng)當(dāng)用祛痰藥，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。近一年來，患者癥狀加重，幾乎每天都有氣喘，常有夜間發(fā)作，影響睡眠。根據(jù) GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，應(yīng)給予升級(jí)治療，按重度持續(xù)哮喘治療。 ? 建議治療方案： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 500μg） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1支 sig 2撳 prn 茶堿緩釋片（ ） 24 sig Bid ? 結(jié)果： 一個(gè)月后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀基本控制。 ? 分析： 該患者處理有以下幾點(diǎn)不妥： 1．緩釋沙丁胺醇的服用劑量過大 患者以往經(jīng)常用緩釋沙丁胺醇每次 2粒，每日 2次。通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液的藥物大部分被肝臟滅活，因此全身不良反應(yīng)較少。 ? 結(jié)果： 按上述方案治療，手抖、心慌消失，氣喘也減輕。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅲ 級(jí)（中度持續(xù)） ? 處方： 二丙酸倍氯米松氣霧劑（ 250μg） 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 茶堿緩釋片 24 sig bid . 2周后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀好轉(zhuǎn)，夜間不再發(fā)作，但是出現(xiàn)咽喉不適，且聲音嘶啞。使用時(shí)先把藥物噴入其中，隨后患者吸入儲(chǔ)霧器內(nèi)的空氣和藥物，不要求噴藥和吸氣同步，而且降低了藥物流速，故可降低咽喉部藥物的沉積，減少氣霧劑對(duì)咽喉部的刺激作用。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅱ 級(jí)（輕度持續(xù)） ? 處方： 布地奈德吸入劑（ 100μg） 1瓶 sig 2吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 用藥 1個(gè)月，患者氣喘癥狀無明顯緩解，發(fā)作次數(shù)沒有明顯減少。 誘因的存在也是哮喘治療失敗的可能原因。診斷為支氣管哮喘。該復(fù)方制劑中有止咳藥，但沒有祛痰藥，且抗組胺藥氯苯那敏可減少唾液和支氣管腺分泌。 SaO2（吸空氣）為 85%。 ? 建議： ，調(diào)整長期醫(yī)囑將補(bǔ)液量減少，監(jiān)測(cè) 出入水量。無食物及藥物過敏史。 因?yàn)楸岜堵让姿蓺忪F劑有 50μg/撳和 250μg/撳兩種規(guī)格。 一周前，患者因吞咽困難，不能進(jìn)食，遂置鼻飼管。給予鹽酸丙卡特羅片等長效 β2受體激動(dòng)劑。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 77%。 GINA建議，只有當(dāng)哮喘完全控制并維持至少 3個(gè)月后，才可考慮降級(jí)治療。肺功能： FEV1占預(yù)計(jì)值的53%。 兩者都可出現(xiàn)中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)。 ? 結(jié)果： 停用茶堿后，隨茶堿血藥濃度降低患者的精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)?；颊咂剿?zé)o煙酒嗜好，無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史。比如患者有沒有同時(shí)存在其它疾病，如胃食管反流、慢性鼻竇炎？家里有沒有養(yǎng)狗養(yǎng)貓？是否添置了新的家具？是否裝修過房子？還有患者最近是否服用了一些藥物、保健品？有沒有用香水、化妝品之類？這些原因通過問病史患者已作了否定。 ? 結(jié)果： 經(jīng)過指導(dǎo)，患者掌握了吸入劑的使用方法。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅱ 級(jí)（輕度持續(xù)） ? 處方： 倍氯米松氣霧劑（ 250μg） 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 治療一個(gè)月后患者再次來到門診，訴氣喘發(fā)作情況無明顯改善。 ? 建議： 指導(dǎo) MDI氣霧劑的正確使用，直到完全掌握為止?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病，無煙酒等不良嗜好，無藥物過敏史。 3. 4年來，患者一直按哮喘進(jìn)行規(guī)范治療，但是沒有一天不氣急，不符合哮喘。而肺部陰影呈游走性，故停止抗癆。 ? 建議： 做纖支鏡檢查，支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)：曲霉菌 (+)。 ? B24病史摘要： 患者男性， 65歲。 ? 建議： 胸部 X線或 CT檢查，以排除其它疾病。送入急診搶救室。平臺(tái)壓反映彈力阻力，可能為肺不張導(dǎo)致。 ? 結(jié)果： 胸部 X片示：右肺不張。體查發(fā)現(xiàn)：右胸塌陷，右肺呼吸音減弱，兩肺無哮鳴音。給予胸腔穿刺抽氣，氣喘等癥狀明顯減輕。診斷為支氣管哮喘。確診為：變態(tài)反應(yīng)性肺曲菌病。實(shí)驗(yàn)室檢查： FEV1為預(yù)計(jì)值的 81%。 ? 結(jié)果： 纖支鏡活檢病理報(bào)告：氣管和左主支氣管淀粉樣變。 ? 診斷： 支氣管哮喘 ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 500μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 孟魯司特 10mg 10