【正文】 纖維斷裂，促進痰液溶解，顯著降低痰黏度，并增強支氣管黏膜纖毛運動，促進痰液排出。給予沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg），每天 2次吸入，但氣喘癥狀仍不能控制。 該患者處方存在兩個方面的問題： 1．患者幾乎每天都要吸入沙丁胺醇氣霧劑，提示氣道炎癥沒有得到有效控制。母親患有哮喘。沙丁胺醇緩釋片的規(guī)格有 4mg和 8mg兩種，以往患者長期用每粒 4mg的規(guī)格，因此并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。沙丁胺醇和特布他林都是緩解癥狀用藥，處方中未使用控制哮喘發(fā)作的藥物，因此用藥之后雖然癥狀會有所緩解，但是氣道炎癥仍然存在，哮喘仍然反復(fù)發(fā)作。聽診：雙肺散在哮鳴音。建議患者使用儲霧器，配合倍氯米松氣霧劑一起使用。半年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復(fù)發(fā)生，每周 2～ 3次，夜間發(fā)作每月 2～ 3次。用藥后氣喘癥狀仍然不能控制，每周發(fā)作 1～ 2次，夜間發(fā)作每月 2～ 3次。 ? 結(jié)果： 氣喘癥狀得到控制。肺功能示： FEV1為預(yù)計值的 72%。 ? 處方： 鹽酸氨溴索片 30mg 20 sig 30mg tid . 茶堿緩釋片 24 sig Bid . ? 結(jié)果 ：用藥后痰易咳出，氣喘癥狀也減輕。無煙酒等不良嗜好。反復(fù)氣喘 1年，再發(fā) 2周。 ? 分析： 患者哮喘控制不佳的原因可能為： 通過詢問患者，基本排除這一可能。 ? B17病史摘要： 患者男性， 77歲。 ? 分析： 患者置鼻飼管后夜間哮喘再次發(fā)作，可能為茶堿控釋片的給藥途徑不當(dāng)引起。 ? 結(jié)果： 將茶堿控釋片換為鹽酸丙卡特羅片，通過鼻飼給藥，夜間哮喘又控制良好。無煙酒等不良嗜好。 ? B19病史摘要： 患者男性， 65歲，退休。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（重度） ? 處方： 40mg+5%GS 100ml ivgtt q8h +5%GS 500ml ivgtt Bid ivgtt qd +沙丁胺醇 5mg + NS 2mL 射流霧化吸入 qid 30mg+NS 2mL 霧化吸入 tid 用藥第五天，患者體溫正常，咳嗽咳痰氣喘癥狀有明顯改善。如找不到其它原因，可調(diào)整治療方案觀察。此后氣喘癥狀時有發(fā)生，一般春季出現(xiàn)，夜間為甚。一個月后患者氣喘發(fā)作情況仍然沒有減少。沙美特羅 /氟替卡松吸入劑是否每天兩次規(guī)律使用？還有吸入方法是否正確？如果吸入方法不正確的話，那么藥物不能很好的進入呼吸道，就不能發(fā)揮其應(yīng)有的療效。半年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復(fù)發(fā)生，每周 4～ 5次，夜間發(fā)作，每月 2～ 3次。 ? 分析： 患者為支氣管哮喘 Ⅱ 級（輕度持續(xù)），根據(jù)GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，其治療方案應(yīng)為吸入激素（每天 ≤500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他激素），必要時吸入短效 β2受體激動劑以緩解癥狀。 ? B22病史摘要： 患者，女性， 36歲，公司職員。讓患者演示吸藥方法，顯示吸入方法完全正確。停用原先的哮喘治療藥物，由介入科植入支氣管支架后氣急緩解。 ? 診斷： 支氣管哮喘 ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 鹽酸氨溴索 30mg 20 Sig 30mg tid . 用藥后氣喘、咳嗽、咳痰癥狀無明顯緩解，遂收入院。 ? 調(diào)整治療方案： 口服強的松 35mg/d（ ），氣喘減輕，血嗜酸性粒細胞、血清 IgE下降后出院治療。 2天前無明顯誘因又胸悶氣喘，伴右胸針刺樣疼痛，吸入沙丁胺醇氣霧劑氣喘無緩解，來院急診。 ? B25病史摘要： 患者女性， 22歲。呼吸機顯示氣道峰壓為 60cmH2O，平臺壓為 50cmH2O。經(jīng)氣道濕化，生理鹽水沖洗吸引，吸出大量分泌物。峰壓與平臺壓之差反映氣道阻力，說明哮喘已得到控制，氣道阻力不高。在救護車上呼吸停止，經(jīng)口氣管插管，機械通氣治療。 ? 分析： 該患者臨床表現(xiàn)與以往哮喘發(fā)作情況不完全符合： ① 右側(cè)針刺樣胸痛； ② 右肺呼吸音減弱； ③ 吸入支氣管擴張劑無緩解。血嗜酸性粒細胞 4%，血清 IgE 512 IU/ml。 3．周圍血嗜酸粒細胞和血清 IgE濃度明顯升高。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗癆治療 1個月，癥狀無好轉(zhuǎn)。但該患者的哮鳴音局限于左上肺，且是吸氣相的，不是哮喘的典型體征。但癥狀無改善。由于吸入方法不正確，導(dǎo)致藥物進入呼吸道的量大大減少，從而治療無效。無煙酒等不良嗜好。 ? 建議： 指導(dǎo)吸入劑的正確使用，直到完全掌握為止。分析可能原因為： （ 1）存在哮喘發(fā)作的誘因 一些誘發(fā)因素的存在可以導(dǎo)致哮喘治療失敗。肺功能示： FEV1為預(yù)計值的 75%。 立即測茶堿血藥濃度，為 37μg/ml。并復(fù)查動脈血氣分析和血電解質(zhì)檢查排除該可能。查體：體溫 ℃ ，呼吸急促， 32次 /分，脈搏 130次 /分，雙肺可聞及大量哮鳴音及濕羅音。 ? 分析： 該患者吸入沙美特羅 /氟替卡松 250μg，Bid一個月后，癥狀緩解，哮喘控制得分為25分，達到完全控制已有兩周。支氣管擴張試驗 (+)。 ? 建議： 停用茶堿控釋片。用藥后，患者夜間癥狀消失，睡眠較好?？梢娢爰に貏┝坎粔?，導(dǎo)致氣道炎癥不能滿意控制。患者無其他基礎(chǔ)疾病。結(jié)合該患者病史和臨床表現(xiàn)等，考慮有體內(nèi)水潴留導(dǎo)致心源性哮喘。聽診：呼吸急促，30次 /分，雙肺散在哮鳴音。 ? 分析： 復(fù)方甲氧那敏為復(fù)方止咳平喘藥，由外周鎮(zhèn)咳藥（那可?。?、抗組胺藥（馬來酸氯苯那敏）、 β受體激動劑（鹽酸甲氧那敏）及氨茶堿組成。當(dāng)時支氣管激發(fā)試驗陽性。因此可排除用藥依從性問題。無煙酒等不良嗜好。儲霧器是一個帶單向活瓣的圓筒形的罐（有面罩式和口含式兩種）。無煙酒等不良嗜好。且緩釋型茶堿口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持 12～ 24h，適用于夜間哮喘治療，緩解晨起氣喘。吸入給藥直接作用于呼吸道，起效快，局部擴張支氣管作用強，所需劑量較小。而且心跳過速，手抖。重復(fù)用藥會增加不良反應(yīng)的發(fā)生，長期使用LABA也會出現(xiàn) β2受體低調(diào)節(jié)現(xiàn)象，其安全性也存在一定問題。 ? 分析： 患者為中度持續(xù)哮喘，經(jīng)規(guī)范治療后，控制不佳。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。而且酮替芬也有一定的中樞抑制和抗膽堿能作用，進一步加重了口干、咽痛等不良反應(yīng)。查體：雙肺聞及散在呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。并教育患者：青光眼患者應(yīng)避免使用抗膽堿能藥物，每次就診將青光眼病史告訴醫(yī)師。異丙托溴胺為抗膽堿能藥物，可阻斷虹膜括約肌的 M膽堿受體，使瞳孔擴大，虹膜退向外緣，因而前房角間隙變窄，阻礙房水回流入鞏膜靜脈竇，造成眼內(nèi)壓升高。肺功能示： FEV1為預(yù)計值的 70%。 ? B8病史摘要 1： 患者男性， 67歲。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度） ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑 1瓶 sig 2撳 prn 3天后，患者又到門診，訴用藥后氣喘癥狀有所緩解，但出現(xiàn)排尿困難。診斷為支氣管哮喘。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（中度） ? 急診留觀處理： 40mg + NS 250ml ivgtt Bid 5mg + 異丙托溴銨溶液 + NS 2mL 射流霧化吸入 Bid 用藥后氣喘治療不滿意。每次哮喘發(fā)作，經(jīng) MDI吸入沙丁胺醇后迅速緩解。 可停用奧亭止咳露，換用復(fù)方甘草合劑，10ml/次， 1天 3次口服。查體：呼吸稍促， 22次 /分，雙肺可聞及散在哮鳴音。推薦 4歲以下患兒采用有活瓣的帶面罩的儲霧器（ spacer）吸入壓力定量氣霧劑（ pMDI）噴出的藥物，或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣做動力，通過射流霧化器吸入藥物。反復(fù)氣喘 3個月。同時吸入糖皮質(zhì)激素和長效 β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用，既能改善氣道阻塞，又能減輕氣道炎癥。它能干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化，抑制細胞因子合成，減少微血管滲漏，增加細胞上的 β2受體數(shù)量。 ? 診斷： 支氣管哮喘、夜間哮喘 ? 處方： 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 氨茶堿片 100mg 40 sig 200mg tid . 用藥后患者白天氣喘癥狀有所緩解，但是夜間仍然發(fā)作，常在清晨出現(xiàn)憋醒。 ? 結(jié)果： 患者按指導(dǎo)用藥，氣喘癥狀緩解。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度） ? 處方： 布地奈德吸入劑（ 100μg） 1瓶 sig 3吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 沐舒坦 30mg 20 sig 30mg tid . 用藥后，患者癥狀無緩解，于次日晚上憋醒而入急診室。診斷為支氣管哮喘。這些藥物通過迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括吸入性短效 β2受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿、全身用糖皮質(zhì)激素等。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅱ 級（輕度持續(xù)） ? 處方： 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 博利康尼 30 sig tid . 用藥后 1個月，門診復(fù)診，患者訴氣喘癥狀