【正文】 雙肺聞及散在呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。重復(fù)用藥會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，長(zhǎng)期使用LABA也會(huì)出現(xiàn) β2受體低調(diào)節(jié)現(xiàn)象，其安全性也存在一定問題。吸入給藥直接作用于呼吸道，起效快，局部擴(kuò)張支氣管作用強(qiáng)，所需劑量較小。無(wú)煙酒等不良嗜好。無(wú)煙酒等不良嗜好。當(dāng)時(shí)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。聽診：呼吸急促，30次 /分，雙肺散在哮鳴音。患者無(wú)其他基礎(chǔ)疾病。用藥后，患者夜間癥狀消失，睡眠較好。支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) (+)。查體：體溫 ℃ ，呼吸急促， 32次 /分，脈搏 130次 /分，雙肺可聞及大量哮鳴音及濕羅音。 立即測(cè)茶堿血藥濃度，為 37μg/ml。分析可能原因?yàn)椋? （ 1）存在哮喘發(fā)作的誘因 一些誘發(fā)因素的存在可以導(dǎo)致哮喘治療失敗。無(wú)煙酒等不良嗜好。但癥狀無(wú)改善。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗癆治療 1個(gè)月，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。血嗜酸性粒細(xì)胞 4%，血清 IgE 512 IU/ml。在救護(hù)車上呼吸停止，經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣治療。經(jīng)氣道濕化，生理鹽水沖洗吸引，吸出大量分泌物。 ? B25病史摘要： 患者女性， 22歲。 ? 調(diào)整治療方案： 口服強(qiáng)的松 35mg/d（ ），氣喘減輕，血嗜酸性粒細(xì)胞、血清 IgE下降后出院治療。停用原先的哮喘治療藥物，由介入科植入支氣管支架后氣急緩解。 ? B22病史摘要： 患者，女性， 36歲，公司職員。半年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復(fù)發(fā)生，每周 4～ 5次，夜間發(fā)作，每月 2～ 3次。一個(gè)月后患者氣喘發(fā)作情況仍然沒有減少。如找不到其它原因，可調(diào)整治療方案觀察。 ? B19病史摘要： 患者男性， 65歲，退休。 ? 結(jié)果： 將茶堿控釋片換為鹽酸丙卡特羅片，通過鼻飼給藥，夜間哮喘又控制良好。 ? B17病史摘要： 患者男性， 77歲。反復(fù)氣喘 1年，再發(fā) 2周。 ? 處方： 鹽酸氨溴索片 30mg 20 sig 30mg tid . 茶堿緩釋片 24 sig Bid . ? 結(jié)果 ：用藥后痰易咳出，氣喘癥狀也減輕。 ? 結(jié)果： 氣喘癥狀得到控制。半年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復(fù)發(fā)生，每周 2～ 3次，夜間發(fā)作每月 2～ 3次。聽診：雙肺散在哮鳴音。沙丁胺醇緩釋片的規(guī)格有 4mg和 8mg兩種，以往患者長(zhǎng)期用每粒 4mg的規(guī)格，因此并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。 該患者處方存在兩個(gè)方面的問題： 1．患者幾乎每天都要吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，提示氣道炎癥沒有得到有效控制。 ? 建議： 二丙酸倍氯米松（ 250μg） 1瓶 Sig 1撳 bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 Sig 2撳 prn 鹽酸氨溴索 30mg 40 Sig 30mg tid . ? 推薦治療方案合理性分析： 該處方在應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素抗炎癥和應(yīng)用吸入短效 β2受體激動(dòng)劑平喘的同時(shí)，應(yīng)用祛痰劑氨溴索，氨溴索能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌，使痰中的黏多糖蛋白纖維斷裂，促進(jìn)痰液溶解，顯著降低痰黏度，并增強(qiáng)支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排出。 2年前因接觸花粉后出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀，此后時(shí)有發(fā)生，一般春季出現(xiàn)。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（中度） ? 處方： 甲潑尼龍 40mg + NS 100ml sig ivgtt Bid 沙丁胺醇 5mg+異丙托溴銨 +NS 2mL sig 射流霧化吸入 tid 用藥一天后，患者出現(xiàn)眼脹、眼痛、視物模糊現(xiàn)象。對(duì)于無(wú)其它基礎(chǔ)疾病的患者，使用后一般不會(huì)引起其它系統(tǒng)的不良反應(yīng)。 ? B7病史摘要： 患者男性， 64歲。 ? B6病史摘要： 患者女性， 35歲。 ? 結(jié)果： 2周后門診復(fù)診，家長(zhǎng)訴患兒哮喘控制良好。故應(yīng)選擇控緩釋茶堿，可以較長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定的（尤其夜間）血藥濃度，適用于夜間哮喘。常見的室內(nèi)過敏原有塵螨、動(dòng)物皮毛及分泌物、香水、空氣清新劑等。追問病史，該患者并不明確布地奈德吸入劑和沙丁胺醇?xì)忪F劑作用的區(qū)別，患者隨意使用兩者中任意一種吸入。 ? 結(jié)果： 給予布地奈德吸入劑每次 200μg，每天 2次吸入，必要時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑以緩解癥狀，哮喘控制滿意。診斷為支氣管哮喘。這些藥物主要通過抗炎作用減少或防止哮喘發(fā)作。 SaO2%（吸空氣）為 94%。肺功能：FEV1為預(yù)計(jì)值的 82%；患者無(wú)其它基礎(chǔ)疾病?？娠@著降低日夜間癥狀評(píng)分，減少夜間發(fā)作，與吸入激素合用起互補(bǔ)作用并減少激素用量。母親有哮喘病史，父親有吸煙史。奧亭止咳露為復(fù)方制劑，含磷酸可待因（ ）、愈創(chuàng)木酚甘油醚（ 20mg/mL）、馬來(lái)酸溴苯那敏（ ）、鹽酸麻黃堿（ ）?；颊邿o(wú)其它基礎(chǔ)疾病?；颊哂星傲邢俜蚀笫?年，無(wú)其它基礎(chǔ)疾病。 2天前，患者食用海鮮后，出現(xiàn)胸悶、氣喘，稍事活動(dòng)即感氣促，多次夜間憋醒。但是該患者有青光眼病史，可能導(dǎo)致青光眼的加重。中樞抑制作用可導(dǎo)致嗜睡、疲勞、乏力等不良反應(yīng)，抗膽堿作用可以導(dǎo)致口干、舌燥、使痰不易咳出等不良反應(yīng)。每月有 3～ 4次夜間發(fā)作，幾乎每天都要使用沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解癥狀。一個(gè)月來(lái)經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、氣喘，一個(gè)月中曾 3次夜間因氣喘而憋醒。 ? 建議： 二丙酸倍氯米松氣霧劑（ 250μg） 1瓶 sig 1撳 bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 茶堿緩釋片 24 sig bid . ? 推薦治療方案合理性分析： 1. GINA和我國(guó) 《 支氣管哮喘防治指南 》 建議，哮喘的輕度持續(xù)狀態(tài)需每天規(guī)范吸入糖皮質(zhì)激素 (500μg 倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素 )。 ? 分析： 患者出現(xiàn)咽喉不適、聲音嘶啞，可能是吸入糖皮質(zhì)激素的局部不良反應(yīng)。 ? 分析： 患者為支氣管哮喘 Ⅱ 級(jí)（輕度持續(xù)），按照 GINA和我國(guó) 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，其治療方案應(yīng)為吸入激素（每天 ≤500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他激素），必要時(shí)吸入短效 β2受體激動(dòng)劑以緩解癥狀?；颊邿o(wú)其它基礎(chǔ)疾病，注射青霉素及頭孢類藥物過敏。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（重度） ? 處方： （ 3L/min） 40mg + 5%GS 100ml ivgtt q8h + 5%GS 250ml ivgtt Bid + 沙丁胺醇溶液5mg + NS 2mL 射流霧化吸入 qid 第二天，呼吸困難癥狀未減輕反而有所加重。 患者堅(jiān)持使用倍氯米松氣霧劑，每天 2次，每次 2撳，吸藥方法正確。茶堿控釋片通過特殊成分形成的膈膜控制藥物的釋放速度，以達(dá)到勻速釋放的目的。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅲ 級(jí)（中度持續(xù)） ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1支 sig 2撳 prn 1個(gè)月后門診復(fù)診，近 2周哮喘控制良好，日?；顒?dòng)正常，未發(fā)生過呼吸困難，夜間也無(wú)發(fā)作，未使用過沙丁胺醇?xì)忪F劑。但出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、譫妄。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。 讓患者把沙美特羅 /氟替卡松吸入劑拿出來(lái)，發(fā)現(xiàn)吸入劑的劑量指示窗顯示的數(shù)字是 57，說(shuō)明患者一個(gè)月內(nèi)只吸入了 3吸藥物。 該處方符合規(guī)范，但患者依從性究竟如何。對(duì)患者系統(tǒng)問診和體檢后發(fā)現(xiàn)以下問題。查血嗜酸性粒細(xì)胞 25%，血清 IgE 2400 IU/ml。聽診：右肺呼吸音減弱，兩肺散在哮鳴音。 ? 分析： 患者缺氧不緩解，但兩肺未聞及哮鳴音。呼吸機(jī)顯示氣道峰壓為60cmH2O，平臺(tái)壓為 50cmH2O。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作 ? 處方： 1. 甲潑尼龍 40mg + NS 100ml ivgtt Bid 2. 異丙托溴銨 +沙丁胺醇 5mg+NS 2mL 射流霧化吸入 qid 3. 5%GS 250ml+二羥丙茶堿 ivgtt Bid 用藥后哮喘緩解不明顯。 2．從影像學(xué)檢查來(lái)看，患者胸片顯示肺部陰影呈游走性，這不是哮喘的典型表現(xiàn)。 2. 哮喘的哮鳴音發(fā)生在呼氣相，且分布于雙肺。發(fā)現(xiàn)患者對(duì)著嘴撳 2下，沒有深呼氣，也不是深吸氣，沒有噴藥和吸藥同步，最后也沒有屏氣。由于吸入方法不正確，導(dǎo)致其治療無(wú)效。聽診：雙肺散在哮鳴音。但是患者用藥后體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰氣喘癥狀有明顯改善，提示病情有所好轉(zhuǎn)，此可能性不大。 ? 調(diào)整治療方案： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 100μg） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1支 sig 2撳 prn 2周后患者門診復(fù)診，訴氣喘再次發(fā)作。藥物作用時(shí)間短，睡前給藥不能維持整個(gè)夜晚有效血藥濃度，故造成夜間哮喘發(fā)作。根據(jù) GINA和我國(guó) 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，哮喘輕度持續(xù)患者每天應(yīng)吸入倍氯米松 ≤500μg。 從監(jiān)護(hù)記錄發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后第二、三天尿量只有 800ml和 960ml，但其補(bǔ)液量分別有4300ml和 3600ml。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅲ 級(jí)（中度持續(xù)） ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 復(fù)方甲氧那敏膠囊 20 sig 2 tid . 1周后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀無(wú)明顯緩解，且痰不易咳出。且患者吸藥方法正確，按時(shí)規(guī)范用藥。該患者吸藥動(dòng)作比較規(guī)范，故建