【正文】 診斷： 支氣管哮喘 ? 處方： 布地奈德干粉吸入劑（ 100μg） 1支 sig 2吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1支 sig 1撳 prn 3周后門診復(fù)診，家長訴患兒喘息癥狀無明顯緩解。 ? 分析： 該干粉吸入劑（ tuberhaler）所需的理想吸氣流速為 60L/min，年幼患兒吸力不夠，吸氣流速較小，達(dá)不到吸氣流速。推薦 4歲以下患兒采用有活瓣的帶面罩的儲(chǔ)霧器（ spacer）吸入壓力定量氣霧劑（ pMDI）噴出的藥物，或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣做動(dòng)力，通過射流霧化器吸入藥物。使用 spacer+pMDI時(shí)先把藥物噴入 spacer中，隨后患兒吸入 spacer內(nèi)的空氣和藥物，該裝置不要求噴藥和吸氣同步，容易掌握，而且只需要較小的吸氣流速，適合年幼患兒使用。射流霧化吸入只需潮氣量呼吸，無特殊吸藥動(dòng)作要求，適用于吸氣流速不夠的老年患者或兒童患者。 ? 建議： 布地奈德氣霧劑（ 200μg） 1支 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1支 sig 1撳 prn 經(jīng)帶面罩的儲(chǔ)霧器吸入。 ? 結(jié)果： 2周后門診復(fù)診，家長訴患兒哮喘控制良好。 ? B5病史摘要： 患者男性， 65歲，反復(fù)氣喘 55年，再發(fā) 2天。患者 10歲時(shí)診斷為支氣管哮喘。 2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)氣喘，伴咳嗽、無痰，無發(fā)熱。查體：呼吸稍促， 22次 /分，雙肺可聞及散在哮鳴音。患者有高血壓史 5年，一直服用氨氯地平片，血壓控制良好。無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史及煙酒等不良嗜好。 ? 診斷： 支氣管哮喘輕度發(fā)作 ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松（ 250μg） 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 奧亭止咳露（ 150ml） 1瓶 sig 10ml tid . 用藥后患者哮喘癥狀有所好轉(zhuǎn)，但測血壓發(fā)現(xiàn)血壓為 150/90mmHg，較平時(shí)的130/80mmHg有所升高。 ? 分析： 用藥后血壓升高，可能為奧亭止咳露的不良反應(yīng)。奧亭止咳露為復(fù)方制劑，含磷酸可待因（ ）、愈創(chuàng)木酚甘油醚（ 20mg/mL）、馬來酸溴苯那敏（ ）、鹽酸麻黃堿（ ）。鹽酸麻黃堿為非選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對(duì) α和 β受體均有激動(dòng)作用，因此在治療哮喘的同時(shí)，還有對(duì)心血管的不良反應(yīng)，可以導(dǎo)致血壓升高。對(duì)于有高血壓的患者應(yīng)慎用奧亭止咳露。 可停用奧亭止咳露，換用復(fù)方甘草合劑，10ml/次， 1天 3次口服。復(fù)方甘草合劑中含復(fù)方樟腦酊 ()、甘草流浸膏 ()、愈創(chuàng)木酚甘油醚 (5mg/ml)三成分，分別為中樞鎮(zhèn)咳藥、外周鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥。對(duì)血壓沒有影響，適合高血壓患者的止咳。 ? 結(jié)果： 換藥后血壓控制滿意。 ? B6病史摘要： 患者女性， 35歲。 20年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后反復(fù)發(fā)生，冬春季常見。當(dāng)時(shí)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性。診斷為支氣管哮喘。每次哮喘發(fā)作，經(jīng) MDI吸入沙丁胺醇后迅速緩解。 2天前，無明顯誘因出現(xiàn)氣喘癥狀，夜間明顯，影響睡眠?；颊咴诩抑蟹磸?fù)吸入沙丁胺醇未緩解，來院就診。聽診：呼吸稍促， 24次 /分，雙肺彌漫哮鳴音。SaO2（吸空氣）： 92%?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病。對(duì)青霉素過敏。無煙酒等不良嗜好。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（中度） ? 急診留觀處理： 40mg + NS 250ml ivgtt Bid 5mg + 異丙托溴銨溶液 + NS 2mL 射流霧化吸入 Bid 用藥后氣喘治療不滿意。 ? 分析： 追問病史，得知患者于 1周前因竇性心動(dòng)過速就診，口服普奈洛爾 10mg， tid。普奈洛爾為非選擇性 β腎上腺素受體阻滯劑，可阻滯 β1和 β2受體，引起支氣管收縮，誘發(fā)或加重哮喘。 ? 結(jié)果： 停用普奈洛爾后繼續(xù)治療，哮喘癥狀緩解。 ? B7病史摘要： 患者男性， 64歲。反復(fù)氣喘 20年，再發(fā) 3天。20年前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后經(jīng)常發(fā)作，夜間明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。診斷為支氣管哮喘。 3天前，患者食用海鮮后出現(xiàn)胸悶、氣喘，夜間明顯。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。聽診：呼吸稍促， 23次 /分，雙肺散在哮鳴音。肺功能： FEV1為預(yù)計(jì)值的 92%?；颊哂星傲邢俜蚀笫?年，無其它基礎(chǔ)疾病。有吸煙史 30年，半包 /天，已戒煙 10年。無藥物過敏史。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度） ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑 1瓶 sig 2撳 prn 3天后，患者又到門診，訴用藥后氣喘癥狀有所緩解，但出現(xiàn)排尿困難。 ? 分析： 復(fù)方異丙托溴胺每撳含異丙托溴胺21μg和沙丁胺醇 120μg。異丙托溴胺為抗膽堿能藥物，患者用藥后出現(xiàn)排尿困難，考慮為異丙托溴胺的不良反應(yīng)。 異丙托溴胺對(duì)呼吸道 M膽堿受體有一定的選擇性阻斷作用，對(duì)其它部位平滑肌的作用較弱。對(duì)于無其它基礎(chǔ)疾病的患者，使用后一般不會(huì)引起其它系統(tǒng)的不良反應(yīng)。復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑為定量壓力氣霧劑，吸入肺部的藥量少，更多的藥物沉積在咽喉部再被吞下，最終全身吸收。而患者同時(shí)有前列腺肥大史，全身吸收的部分藥物，可松弛膀胱逼尿肌，收縮膀胱括約肌，導(dǎo)致排尿困難，引起尿潴留。 ? 建議： 換用沙丁胺醇?xì)忪F劑代替復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑必要時(shí)吸入以緩解癥狀 ? 結(jié)果： 患者停用復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑后，排尿困難現(xiàn)象逐漸好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持每天兩次吸入沙美特羅 /氟替卡松吸入劑，必要時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑后，哮喘控制良好。 ? B8病史摘要 1： 患者男性， 67歲。 10年前受涼后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，冬春兩季多見。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。診斷為支氣管哮喘。一直使用布地奈德吸入劑 300μg，每天2次吸入，及沙丁胺醇?xì)忪F劑必要時(shí)吸入。 2天前，患者食用海鮮后，出現(xiàn)胸悶、氣喘，稍事活動(dòng)即感氣促，多次夜間憋醒。自行使用沙丁胺醇?xì)忪F劑后不能緩解，遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診室。 ? B8病史摘要 2： 聽診：呼吸稍促， 25次 /分，雙肺彌漫哮鳴音。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 70%。患者有青光眼史 7年，無其它基礎(chǔ)疾病。無煙酒等不良嗜好。對(duì)青霉素和磺胺類藥物過敏，對(duì)海鮮過敏。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（中度） ? 處方： 甲潑尼龍 40mg + NS 100ml sig ivgtt Bid 沙丁胺醇 5mg+異丙托溴銨 +NS 2mL sig 射流霧化吸入 tid 用藥一天后，患者出現(xiàn)眼脹、眼痛、視物模糊現(xiàn)象。請眼科檢查發(fā)現(xiàn)眼壓升高，眼部充血。診斷為青光眼發(fā)作。 ? 分析： 患者用藥后出現(xiàn)青光眼復(fù)發(fā)，考慮抗膽堿能藥物的不良反應(yīng)引起。異丙托溴胺為抗膽堿能藥物，可阻斷虹膜括約肌的 M膽堿受體，使瞳孔擴(kuò)大，虹膜退向外緣，因而前房角間隙變窄，阻礙房水回流入鞏膜靜脈竇，造成眼內(nèi)壓升高。霧化吸入給藥，僅僅很小部分進(jìn)入肺部，起局部作用。剩下大部分被吞下，最終可能被吸收，引起全身作用。異丙托溴胺對(duì)呼吸道 M膽堿受體有一定的選擇性阻斷作用，對(duì)其它部位的作用較弱。對(duì)于無其它基礎(chǔ)疾病的患者，使用后一般不會(huì)引起其它系統(tǒng)的不良反應(yīng)。但是該患者有青光眼病史，可能導(dǎo)致青光眼的加重。因此青光眼患者應(yīng)避免使用抗膽堿能藥物。 ? 建議： 立即停用異丙托溴胺。并教育患者：青光眼患者應(yīng)避免使用抗膽堿能藥物，每次就診將青光眼病史告訴醫(yī)師。 ? 結(jié)果： 患者停用異丙托溴胺后，眼脹、眼痛癥狀有所緩解。 ? B9病史摘要： 患者女性， 23歲，公司職員。反復(fù)氣喘 2年，發(fā)作一周來院門診。 2年前因接觸花粉后出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀，此后時(shí)有發(fā)生，一般春季出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。過敏原皮試：對(duì)塵螨、花粉等多種過敏原過敏。近一周來氣喘發(fā)作頻繁且伴咳嗽、咳白粘痰、不易咳出。查體：雙肺聞及散在呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 93%。患者平素?zé)o煙酒嗜好，無其它基礎(chǔ)疾病，對(duì)青霉素及磺胺類藥物過敏。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅱ 級(jí)（輕度持續(xù)） ? 處方： 二丙酸倍氯米松氣霧劑（ 250μg） 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 復(fù)方甲氧那敏膠囊 40 sig 2 tid . 奧亭止咳露（ 150ml） 1瓶 sig 10ml tid . 富馬酸酮替芬片 1mg 40 sig 1mg Bid . 3天后患者復(fù)診，訴咳嗽、氣喘有所好轉(zhuǎn)，但口干明顯，痰粘不易咳出，且明顯咽痛。 ? 分析： 上述處方存在以下問題： 奧亭止咳露和阿斯美都為復(fù)方制劑，其組成如下： 奧亭止咳露：磷酸可待因 ()、愈創(chuàng)木酚甘油醚 (20mg/mL)、馬來酸溴苯那敏()、鹽酸麻黃堿 () 阿斯美 (復(fù)方甲氧那敏膠囊 )：那可丁 (7mg/粒 )、氨茶堿 (25mg/粒 )、馬來酸氯苯那敏 (2mg/粒 )、鹽酸甲氧那敏 () 兩者都含有抗組胺藥溴苯那敏和氯苯那敏，抗組胺藥有中樞抑制作用和抗膽堿作用。中樞抑制作用可導(dǎo)致嗜睡、疲勞、乏力等不良反應(yīng)，抗膽堿作用可以導(dǎo)致口干、舌燥、使痰不易咳出等不良反應(yīng)?；颊甙刺幏椒帲喈?dāng)于一天服了 12mg溴苯那敏和 12mg氯苯那