【正文】 不合理用藥的表現(xiàn)、判斷和對策 復旦大學附屬中山醫(yī)院 蔡映云 合理用藥的目標和理想 ? 安全 ? 有效 ? 經(jīng)濟 ? 迅速 一、不合理用藥的表現(xiàn) ? 藥物選擇和聯(lián)合 ? 劑型和給藥途徑 ? 劑量 ? 使用方法和給藥間隔 ? 療程 ? 藥學監(jiān)護 ? 注意事項 二、不合理用藥的判斷 ?（一）不合病之理 ? 病因和誘因 ? 病理解剖 ? 病理生理 ? 診斷、分型分期分度 ? 癥狀 ? 并發(fā)癥 （二）、不合人之理 ? 年齡、性別、妊娠、乳母 ? 職業(yè) ? 伴發(fā)癥 ? 伴隨用藥 ? 過敏史和其它不良反應史 ? 人文背景 ? 相互作用 ? 藥物經(jīng)濟學 ? 使用方法和注意事項 （三）、不合藥之理 適應癥、禁忌癥 藥效學 藥代動力學 藥劑學 不良反應 相互作用 藥物經(jīng)濟學 使用方法和注意事項 三、不合理用藥的原因和對策 ? 臨床信息的收集、分析和處理 ? 醫(yī)藥知識（尤其診治指南、循證醫(yī)學） ? 人文背景 ? 藥學監(jiān)護 ? 患者意愿 ? 臨床思維 ? 臨床經(jīng)驗 四、合理與不合理用藥的相對性 （一）、藥物治療決策應考慮問題 ? 療效 －－ 副作用 ? 效益 －－ 成本 ? 疾病危害－－治療風險 ? 治療效果－－可能意外 ? 治病 －－ 致病 ? 治愈 －－ 自愈 （二）藥物治療決策應考慮的問題 局部 －－ 整體 近期 －－ 遠期 形態(tài) －－ 功能 治標 －－ 治本 主要 －－ 輔助 （三）、藥物治療決策的思路 估計輕重 判斷緩急 分析主次 評估得失 權衡利弊 揚長避短 趨利避害 五、不合理處方的后果 ? 療效降低 ? 不良反應增加 ? 醫(yī)療費用上升 ? 醫(yī)療資源浪費 ? 醫(yī)護工作量增加 六、不合理處方的處理 ? 更換 ? 補救 ? 告知 ? 監(jiān)察 七、不合理處方舉例 ? B1病史摘要： 患者男性， 51歲，行政干部。 4年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，一般冬春季出現(xiàn)。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。診斷為支氣管哮喘。近 3個月來，患者癥狀有所加重，每周都有氣喘發(fā)作，活動后明顯，偶爾有夜間發(fā)作，對活動和睡眠產(chǎn)生一定影響。聽診：雙肺可聞及散在哮鳴音。肺功能示： FEV1為預計值的82%。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅱ 級（輕度持續(xù)） ? 處方： 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 博利康尼 30 sig tid . 用藥后 1個月，門診復診，患者訴氣喘癥狀仍然存在。聽診：肺部散在哮鳴音。 ? 分析： 患者支氣管哮喘輕度持續(xù)，藥物治療后癥狀不能控制的原因可能為處方不全面。治療哮喘的藥物可分為控制藥物和緩解癥狀藥物。 1．控制藥物：指需要長期使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用減少或防止哮喘發(fā)作。包括吸入糖皮質(zhì)激素、長效 β2受體激動劑、全身用糖皮質(zhì)激素、緩釋茶堿、肥大細胞穩(wěn)定劑、白三烯調(diào)節(jié)劑等。 2．緩解癥狀藥物：指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括吸入性短效 β2受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿、全身用糖皮質(zhì)激素等。 該患者處于哮喘第 Ⅱ 級（輕度持續(xù)），按照我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，該級哮喘長期治療方案首選為：每天規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素(≤500μg倍氯米松或相當劑量其他吸入激素 )，必要時吸入短效 β2受體激動劑以緩解癥狀。而該患者所用藥物為吸入性短效 β2受體激動劑和口服 β2受體激動劑。兩者都為緩解癥狀藥物，沒有使用長期控制藥物。 ? 結果： 給予布地奈德吸入劑每次 200μg，每天 2次吸入，必要時吸入沙丁胺醇氣霧劑以緩解癥狀，哮喘控制滿意。 ? B2病史摘要 1： 患者男性， 67歲。 5年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘，此后每年都有發(fā)作 2～ 3次，冬春季常見，一般能自行緩解或吸入沙丁胺醇氣霧劑緩解。支氣管激發(fā)試驗陽性。診斷為支氣管哮喘。 2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無發(fā)熱。遂于當?shù)蒯t(yī)院就診。查體：呼吸急促， 25次 /分，雙肺可聞及散在哮鳴音。 ? B2病史摘要 2： 肺功能： FEV1為預計值的 89%。 SaO2%（吸空氣）為 94%。動脈血氣（未吸氧）： PH ， PCO2 42mmHg， PO2 81mmHg。患者無其它基礎疾病，無藥物過敏史及煙酒等不良嗜好。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度） ? 處方： 布地奈德吸入劑（ 100μg） 1瓶 sig 3吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 沐舒坦 30mg 20 sig 30mg tid . 用藥后，患者癥狀無緩解，于次日晚上憋醒而入急診室。 ? 分析： 根據(jù) GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，該患者為支氣管哮喘輕度急性發(fā)作。哮喘急性發(fā)作的治療在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，初始治療首選吸入速效 β2受體激動劑。如無效可聯(lián)合吸入抗膽堿能藥，也可射流霧化吸入。追問病史，該患者并不明確布地奈德吸入劑和沙丁胺醇氣霧劑作用的區(qū)別，患者隨意使用兩者中任意一種吸入。 糖皮質(zhì)激素為哮喘的控制發(fā)作用藥，能有效控制氣道炎癥。但其無直接舒張支氣管的作用，對于哮喘急性發(fā)作，單吸入糖皮質(zhì)激素不能緩解癥狀。 ? 指導： 氣喘時吸入沙丁胺醇氣霧劑，堅持規(guī) 則吸入布地奈德吸入劑。 ? 結果： 患者按指導用藥，氣喘癥狀緩解。 ? B3病史摘要： 患者女性， 31歲。 2年前感冒后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后常有發(fā)作，一般在后半夜至清晨發(fā)作，日間極少發(fā)作。 2周前患者受涼，氣喘發(fā)作，以夜間發(fā)作明顯，每周至少 3～ 4次，常有清晨憋醒。支氣管激發(fā)試驗（ +）。肺功能：FEV1為預計值的 82%；患者無其它基礎疾病。無煙酒等不良嗜好。對花粉及酒精過敏，注射青霉素過敏。 ? 診斷： 支氣管哮喘、夜間哮喘 ? 處方： 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 氨茶堿片 100mg 40 sig 200mg tid . 用藥后患者白天氣喘癥狀有所緩解，但是夜間仍然發(fā)作，常在清晨出現(xiàn)憋醒。 ? 分析： 患者哮喘以夜間發(fā)作為主，常清晨憋醒，為夜間哮喘?？刂埔归g哮喘發(fā)作與慢性哮喘的處理方式相近 ,但由于發(fā)作時間的差異，在藥物選擇上也有所不同。 1．改善周圍環(huán)境（尤其是臥室的環(huán)境） 部分哮喘患者夜間發(fā)作與接觸室內(nèi)過敏原有關。常見的室內(nèi)過敏原有塵螨、動物皮毛及分泌物、香水、空氣清新劑等。改善居住環(huán)境。清除已確定或可疑的致敏因素是首要措施。 2．減輕氣道炎癥，降低氣道反應性 糖皮質(zhì)激素是最主要的抗變態(tài)反應炎癥的藥物。它能干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化，抑制細胞因子合成，減少微血管滲漏，增加細胞上的 β2受體數(shù)量。 根據(jù) GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，夜間哮喘發(fā)作頻繁，該患者可定為第 Ⅲ ～ Ⅳ 級。需每日吸入糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合吸入長效 β2受體激動劑。必要時還需口服糖皮質(zhì)激素。 另外，白三烯受體拮抗劑可競爭性地與白三烯受體結合，阻斷白三烯的作用?？娠@著降低日夜間癥狀評分，減少夜間發(fā)作，與吸入激素合用起互補作用并減少激素用量。 3．使用長效、緩釋或控釋支氣管擴張劑 支氣管擴張劑是控制夜間哮喘發(fā)作的有效手段。應選擇長效 β2受體激動劑（如沙美特羅、福莫特羅），它們的作用都能持續(xù) 12小時，利于夜間哮喘的控制。同時吸入糖皮質(zhì)激素和長效 β2受體激動劑聯(lián)合應用，既能改善氣道阻塞，又能減輕氣道炎癥。另外，聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素能增加β2受體密度，且可以防止長期應用 β2受體激動劑后出現(xiàn)的 β2受體下調(diào)。而 β2受體激動劑又能激活激素受體而加強激素作用，兩者起到協(xié)同效應。 上述處方?jīng)]有應用控制藥物，而常規(guī)制劑短效茶堿半衰期短，夜間血藥濃度較低，不足以控制夜間哮喘癥狀。故應選擇控緩釋茶堿，可以較長時間保持穩(wěn)定的（尤其夜間）血藥濃度，適用于夜間哮喘。 ? 建議： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑 (250μg) 1瓶 sig 1吸 Bid 茶堿緩釋片 24 sig Bid . 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn ? 結果： 用藥 1天，患者夜間哮喘便不再發(fā)作，睡眠良好，清晨也未出現(xiàn)憋醒。用藥 2周復診，夜間哮喘未發(fā)過。 ? B4病史摘要： 患兒男性， 3歲。反復氣喘 3個月。 3天前，患兒受涼后出現(xiàn)喘息，夜間明顯。聽診：雙肺散在呼氣相哮鳴音，呼氣相延長?；純鹤杂灼つw濕疹。對花粉過敏，無藥物過敏史。母親有哮喘病史，父親有吸煙史。 ?