【正文】 不合理用藥的表現(xiàn)、判斷和對(duì)策 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 蔡映云 合理用藥的目標(biāo)和理想 ? 安全 ? 有效 ? 經(jīng)濟(jì) ? 迅速 一、不合理用藥的表現(xiàn) ? 藥物選擇和聯(lián)合 ? 劑型和給藥途徑 ? 劑量 ? 使用方法和給藥間隔 ? 療程 ? 藥學(xué)監(jiān)護(hù) ? 注意事項(xiàng) 二、不合理用藥的判斷 ?（一）不合病之理 ? 病因和誘因 ? 病理解剖 ? 病理生理 ? 診斷、分型分期分度 ? 癥狀 ? 并發(fā)癥 （二）、不合人之理 ? 年齡、性別、妊娠、乳母 ? 職業(yè) ? 伴發(fā)癥 ? 伴隨用藥 ? 過(guò)敏史和其它不良反應(yīng)史 ? 人文背景 ? 相互作用 ? 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) ? 使用方法和注意事項(xiàng) （三）、不合藥之理 適應(yīng)癥、禁忌癥 藥效學(xué) 藥代動(dòng)力學(xué) 藥劑學(xué) 不良反應(yīng) 相互作用 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 使用方法和注意事項(xiàng) 三、不合理用藥的原因和對(duì)策 ? 臨床信息的收集、分析和處理 ? 醫(yī)藥知識(shí)（尤其診治指南、循證醫(yī)學(xué)） ? 人文背景 ? 藥學(xué)監(jiān)護(hù) ? 患者意愿 ? 臨床思維 ? 臨床經(jīng)驗(yàn) 四、合理與不合理用藥的相對(duì)性 （一）、藥物治療決策應(yīng)考慮問(wèn)題 ? 療效 －－ 副作用 ? 效益 －－ 成本 ? 疾病危害－－治療風(fēng)險(xiǎn) ? 治療效果－－可能意外 ? 治病 －－ 致病 ? 治愈 －－ 自愈 （二）藥物治療決策應(yīng)考慮的問(wèn)題 局部 －－ 整體 近期 －－ 遠(yuǎn)期 形態(tài) －－ 功能 治標(biāo) －－ 治本 主要 －－ 輔助 （三）、藥物治療決策的思路 估計(jì)輕重 判斷緩急 分析主次 評(píng)估得失 權(quán)衡利弊 揚(yáng)長(zhǎng)避短 趨利避害 五、不合理處方的后果 ? 療效降低 ? 不良反應(yīng)增加 ? 醫(yī)療費(fèi)用上升 ? 醫(yī)療資源浪費(fèi) ? 醫(yī)護(hù)工作量增加 六、不合理處方的處理 ? 更換 ? 補(bǔ)救 ? 告知 ? 監(jiān)察 七、不合理處方舉例 ? B1病史摘要： 患者男性， 51歲，行政干部。 4年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，一般冬春季出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。診斷為支氣管哮喘。近 3個(gè)月來(lái)，患者癥狀有所加重，每周都有氣喘發(fā)作，活動(dòng)后明顯，偶爾有夜間發(fā)作，對(duì)活動(dòng)和睡眠產(chǎn)生一定影響。聽(tīng)診：雙肺可聞及散在哮鳴音。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的82%。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅱ 級(jí)（輕度持續(xù)） ? 處方： 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 博利康尼 30 sig tid . 用藥后 1個(gè)月，門診復(fù)診，患者訴氣喘癥狀仍然存在。聽(tīng)診：肺部散在哮鳴音。 ? 分析： 患者支氣管哮喘輕度持續(xù)，藥物治療后癥狀不能控制的原因可能為處方不全面。治療哮喘的藥物可分為控制藥物和緩解癥狀藥物。 1．控制藥物：指需要長(zhǎng)期使用的藥物。這些藥物主要通過(guò)抗炎作用減少或防止哮喘發(fā)作。包括吸入糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效 β2受體激動(dòng)劑、全身用糖皮質(zhì)激素、緩釋茶堿、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、白三烯調(diào)節(jié)劑等。 2．緩解癥狀藥物：指按需使用的藥物。這些藥物通過(guò)迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括吸入性短效 β2受體激動(dòng)劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿、全身用糖皮質(zhì)激素等。 該患者處于哮喘第 Ⅱ 級(jí)（輕度持續(xù)），按照我國(guó) 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，該級(jí)哮喘長(zhǎng)期治療方案首選為：每天規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素(≤500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素 )，必要時(shí)吸入短效 β2受體激動(dòng)劑以緩解癥狀。而該患者所用藥物為吸入性短效 β2受體激動(dòng)劑和口服 β2受體激動(dòng)劑。兩者都為緩解癥狀藥物，沒(méi)有使用長(zhǎng)期控制藥物。 ? 結(jié)果： 給予布地奈德吸入劑每次 200μg，每天 2次吸入，必要時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑以緩解癥狀，哮喘控制滿意。 ? B2病史摘要 1： 患者男性， 67歲。 5年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘，此后每年都有發(fā)作 2～ 3次，冬春季常見(jiàn)，一般能自行緩解或吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。診斷為支氣管哮喘。 2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無(wú)發(fā)熱。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查體：呼吸急促， 25次 /分，雙肺可聞及散在哮鳴音。 ? B2病史摘要 2： 肺功能： FEV1為預(yù)計(jì)值的 89%。 SaO2%（吸空氣）為 94%。動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰?PH ， PCO2 42mmHg， PO2 81mmHg?；颊邿o(wú)其它基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史及煙酒等不良嗜好。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度） ? 處方： 布地奈德吸入劑（ 100μg） 1瓶 sig 3吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 沐舒坦 30mg 20 sig 30mg tid . 用藥后，患者癥狀無(wú)緩解，于次日晚上憋醒而入急診室。 ? 分析： 根據(jù) GINA和我國(guó) 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，該患者為支氣管哮喘輕度急性發(fā)作。哮喘急性發(fā)作的治療在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，初始治療首選吸入速效 β2受體激動(dòng)劑。如無(wú)效可聯(lián)合吸入抗膽堿能藥，也可射流霧化吸入。追問(wèn)病史，該患者并不明確布地奈德吸入劑和沙丁胺醇?xì)忪F劑作用的區(qū)別，患者隨意使用兩者中任意一種吸入。 糖皮質(zhì)激素為哮喘的控制發(fā)作用藥，能有效控制氣道炎癥。但其無(wú)直接舒張支氣管的作用，對(duì)于哮喘急性發(fā)作，單吸入糖皮質(zhì)激素不能緩解癥狀。 ? 指導(dǎo)： 氣喘時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，堅(jiān)持規(guī) 則吸入布地奈德吸入劑。 ? 結(jié)果： 患者按指導(dǎo)用藥，氣喘癥狀緩解。 ? B3病史摘要： 患者女性， 31歲。 2年前感冒后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后常有發(fā)作，一般在后半夜至清晨發(fā)作，日間極少發(fā)作。 2周前患者受涼，氣喘發(fā)作，以夜間發(fā)作明顯，每周至少 3～ 4次，常有清晨憋醒。支氣管激發(fā)試驗(yàn)（ +）。肺功能：FEV1為預(yù)計(jì)值的 82%；患者無(wú)其它基礎(chǔ)疾病。無(wú)煙酒等不良嗜好。對(duì)花粉及酒精過(guò)敏，注射青霉素過(guò)敏。 ? 診斷： 支氣管哮喘、夜間哮喘 ? 處方： 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 氨茶堿片 100mg 40 sig 200mg tid . 用藥后患者白天氣喘癥狀有所緩解，但是夜間仍然發(fā)作，常在清晨出現(xiàn)憋醒。 ? 分析： 患者哮喘以夜間發(fā)作為主，常清晨憋醒，為夜間哮喘?？刂埔归g哮喘發(fā)作與慢性哮喘的處理方式相近 ,但由于發(fā)作時(shí)間的差異，在藥物選擇上也有所不同。 1．改善周圍環(huán)境（尤其是臥室的環(huán)境） 部分哮喘患者夜間發(fā)作與接觸室內(nèi)過(guò)敏原有關(guān)。常見(jiàn)的室內(nèi)過(guò)敏原有塵螨、動(dòng)物皮毛及分泌物、香水、空氣清新劑等。改善居住環(huán)境。清除已確定或可疑的致敏因素是首要措施。 2．減輕氣道炎癥，降低氣道反應(yīng)性 糖皮質(zhì)激素是最主要的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。它能干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化，抑制細(xì)胞因子合成，減少微血管滲漏，增加細(xì)胞上的 β2受體數(shù)量。 根據(jù) GINA和我國(guó) 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，夜間哮喘發(fā)作頻繁，該患者可定為第 Ⅲ ～ Ⅳ 級(jí)。需每日吸入糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合吸入長(zhǎng)效 β2受體激動(dòng)劑。必要時(shí)還需口服糖皮質(zhì)激素。 另外，白三烯受體拮抗劑可競(jìng)爭(zhēng)性地與白三烯受體結(jié)合，阻斷白三烯的作用。可顯著降低日夜間癥狀評(píng)分，減少夜間發(fā)作，與吸入激素合用起互補(bǔ)作用并減少激素用量。 3．使用長(zhǎng)效、緩釋或控釋支氣管擴(kuò)張劑 支氣管擴(kuò)張劑是控制夜間哮喘發(fā)作的有效手段。應(yīng)選擇長(zhǎng)效 β2受體激動(dòng)劑（如沙美特羅、福莫特羅），它們的作用都能持續(xù) 12小時(shí)，利于夜間哮喘的控制。同時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效 β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用，既能改善氣道阻塞，又能減輕氣道炎癥。另外，聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素能增加β2受體密度，且可以防止長(zhǎng)期應(yīng)用 β2受體激動(dòng)劑后出現(xiàn)的 β2受體下調(diào)。而 β2受體激動(dòng)劑又能激活激素受體而加強(qiáng)激素作用，兩者起到協(xié)同效應(yīng)。 上述處方?jīng)]有應(yīng)用控制藥物，而常規(guī)制劑短效茶堿半衰期短，夜間血藥濃度較低，不足以控制夜間哮喘癥狀。故應(yīng)選擇控緩釋茶堿，可以較長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定的（尤其夜間）血藥濃度，適用于夜間哮喘。 ? 建議： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑 (250μg) 1瓶 sig 1吸 Bid 茶堿緩釋片 24 sig Bid . 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn ? 結(jié)果： 用藥 1天，患者夜間哮喘便不再發(fā)作，睡眠良好，清晨也未出現(xiàn)憋醒。用藥 2周復(fù)診，夜間哮喘未發(fā)過(guò)。 ? B4病史摘要： 患兒男性， 3歲。反復(fù)氣喘 3個(gè)月。 3天前，患兒受涼后出現(xiàn)喘息，夜間明顯。聽(tīng)診：雙肺散在呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)?；純鹤杂灼つw濕疹。對(duì)花粉過(guò)敏，無(wú)藥物過(guò)敏史。母親有哮喘病史，父親有吸煙史。 ?