【正文】 第一篇：2014年對臨床不合理用藥干預(yù)效果分析2014年對臨床不合理用藥干預(yù)效果分析2014年藥劑科成立臨床藥學(xué)室，安排專職的臨床藥師對醫(yī)院的不合理用藥進(jìn)行干預(yù)?，F(xiàn)對干預(yù)措施進(jìn)行具體分析：臨床藥學(xué)室，每月對處方進(jìn)行點評、對病歷進(jìn)行點評、對抗菌藥物進(jìn)行專項點評，對用藥中存在的不合理現(xiàn)象進(jìn)行匯總，點評結(jié)果及時上報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，并在藥訊上公布點評結(jié)果。經(jīng)過層層干預(yù)之后，我院不合理用藥現(xiàn)象開始減少，主要表現(xiàn)在抗菌藥物使用方面。門診藥局加強對處方的核對；對于使用抗菌藥物的處方，沒有標(biāo)明皮試結(jié)果的，必須要求標(biāo)示皮試結(jié)果。對于越級使用抗菌藥物的處方堅決不予以發(fā)藥，并將處方進(jìn)行匯總上報醫(yī)務(wù)科。經(jīng)過整改后，門診不存在抗菌藥物越級使用現(xiàn)象，且門診抗菌藥物使用率下降2%5%。實施病歷點評、抗菌藥物專項點評后，我院抗菌藥物使用聯(lián)用現(xiàn)象減少，抗菌藥物使用時間縮短，抗菌藥物使用的用法用量開始合理化。在2015年，藥劑科會繼續(xù)開展臨床藥學(xué)服務(wù)、加大處方審核，以減少醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。2015年1月10日 臨床藥學(xué)室第二篇：臨床不合理用藥分析臨床不合理用藥分析(抗菌藥物專題)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院藥學(xué)科 主任臨床藥師 曾昭全 思與想對近5 年抗生素處方和醫(yī)囑的講評分析、想得到以下目的：” 加強合理用藥的基本概念： ” 熟悉合理用藥的基本要素： ” 把握合理用藥的基本原則： ” 淺析不合理用藥的原因與對策： ” 鞏固醫(yī)生, 藥師的基本功：選藥與干預(yù) 資料來源 ” 門急診處方： ” 糾紛病例：包括外院 ” 監(jiān)測醫(yī)囑病例： ” 下科講評的醫(yī)囑： ” 官司病例： ” 全國通報的病例： 聲明” 講評病例對事不對人，也不對科 ” 請不要對號入座 ” 為了學(xué)習(xí)，共同提高 ” 通過分析，促進(jìn)用藥的合理性 ” 水平有限，僅供參考 合理用藥基本慨念 合理用藥的意義和目的： ” 藥物作用的兩面性：” 合理用藥的意義：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng) ” 合理用藥的目的：充分發(fā)揮藥物作用和療效、保證安全用藥，減少毒性反應(yīng)，有效利用資源，減少浪費。合理用藥的基本要素 安全性：讓患者承受最小的治療風(fēng)險，獲得最大 的治療效果。即單位效果所承受的風(fēng)險應(yīng)盡可能小。（風(fēng)險/ 效果）合理用藥的基本要素有效性：通過藥物的作用達(dá)到預(yù)定目的： ” 根除致病源治愈疾病 ” 延緩疾病的進(jìn)程 ” 緩解疾病的臨床癥狀 ” 預(yù)防疾病的發(fā)生 ” 避免ADR的發(fā)生 ” 調(diào)節(jié)人體生理功能 合理用藥的基本要素 經(jīng)濟(jì)性：” 獲得單位用藥效果所投入的成本應(yīng)盡可能 低（成本/ 效果）” 即為使用等效低價藥 合理用藥的基本要素 適宜性：” 適宜的用藥對象：病生理狀況，經(jīng)濟(jì)條件” 適宜的藥物：藥理藥效藥動滿足治療需要，合并用藥注意相互作用” 適宜的時間：藥動學(xué)參數(shù)t 1/2 ” 適宜的劑量：個體化給藥” 適宜的給藥途徑：風(fēng)險低的、安全性高的 ” 適宜的治療目標(biāo)：醫(yī)患共識 不合理用藥的后果 得不到預(yù)期的治療效果：” 對癥，劑量，療程，相互作用，延誤病情，不全愈復(fù)發(fā)，” ADR，毒性，危及生命等增加費用和療程” 醫(yī)療糾紛增加： 不合理用藥的后果 引起ADR或藥源性疾病： ” 因ADR而住院占住院人數(shù)的5% ” 住院病人10%~25% 出現(xiàn)ADR ” 10%~20% 住院病人得藥源性疾病” 住院死亡患者中14%死于藥源性疾病(美國 %)” %~%住院患者死于ADR ” 每年因抗生素ADR而死亡的患者有20萬以上 不合理用藥的后果” 耐藥菌株增加：超級細(xì)菌，多重耐藥細(xì)菌 ” 每年死于感染而無藥可救者8 萬人以上 ” 浪費資源：錢是老百姓的，資源是國家的 ” 第三代頭孢霉素一年浪費9 億多元 ” 抗生素一年浪費約100 億元 ” 耐藥菌向社會傳播： 不合理使用抗菌藥物分析 ” 無指征預(yù)防性使用抗生素 ” 抗生素選擇不當(dāng) ” 不合理配伍 ” 抗生素用量用法不當(dāng) ” 溶媒選擇不當(dāng) ” 接瓶 ” 對策一、無指征預(yù)防性使用抗生素 ” 男、14歲、” 診斷：小褪青紫斑塊(無骨折等)” R：頭孢唑林2g Vd 1/12h 阿米卡星100mg Vd 1/12h PO 1/8h 年齡 用藥指征 小孩禁用 重復(fù)用藥 分析” 無開放性傷口，無骨折骨裂 ” 血象正?！?無使用抗生素的指征” 重服用藥: 頭孢氨芐與頭孢唑林 ” 氨基糖苷類小孩禁用” 建議：開理療單冷敷1 天后再熱敷 糾紛病例” 女56歲 診斷：膽囊結(jié)石 ” R： Vd 1/日 ”慶大霉素8 萬U Vd 1/日 ”哌拉西林2g Vd 1/日 ”頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”手術(shù)后頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”頭孢哌酮2g Vd 2/日” 至第14天后改用莫西沙星、阿米卡星、頭 孢米諾靜滴至第30天出院 分析” 血象正常，無感染或炎癥的指征 ” 入院至手術(shù)：每天用抗菌素，不重復(fù) ” 劑量，給藥次數(shù)，療程不足 ” 低濃度刺激易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥” 二類手術(shù)，抗菌素使用二代即可，且不超3 天 ” 二類手術(shù)，抗菌素不必用到出院” 術(shù)后使用抗菌藥物時間越長，感染幾率越高 ” 膽囊手術(shù)頭孢哌酮不是首選的 ”男46歲” 診斷：心肌擴(kuò)張型心衰，心功能Ⅱ級 ” R：青霉素鈉400萬U+NS 250ml Vd 1/12h ”(苯唑西林鈉，哌拉西林鈉）” 使用2~3天后停藥 無指征心衰怕鈉：增加血容量和 心臟后負(fù)荷 分析” 血象正常，無感染指征，屬預(yù)防用藥 ” 每日500 毫升NS和鈉鹽抗菌素攝入，會增 加血容量和心臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心衰加重，也會引起全身性水腫” 建議：不需預(yù)防應(yīng)用抗生素 ” 有感染指征選用溶媒不含鈉為佳 ” 女25~45 歲 診斷：支氣管哮喘 ” 自服氨茶堿無效就診（血象不高）” R： 1/8h po ” R: 1/6h po ” R: 1/12h po ” R: 1/12h po ” R：頭孢吡肟2g VD 1/12h 哮喘不是細(xì) 菌感染所致 許多病例均 選用抗菌藥 物進(jìn)行抗炎 治療 分析” 血象正常, 無咳無痰, 無發(fā)熱, 只有哮喘 ” 支氣管哮喘是非特異性炎癥, 不是細(xì)菌感染 引起, 抗菌藥物無直接作用, ” 若有咳有痰有發(fā)熱WBC或中性粒細(xì)胞升高X 片提示陽性等可考慮加用抗生素” 建議：無細(xì)菌感染的支氣管哮喘，不需應(yīng) 用抗生素?？捎锰瞧べ|(zhì)激素抗炎解痙” 男、女、18~68 歲、診斷：（Ⅰ類手術(shù)）腰椎壓縮性骨折，左腰軟組織損傷” R：頭孢哌酮（頭孢米諾，頭孢地嗪，頭孢曲 松，哌拉西林及含酶抑制劑，左氧氟沙星，莫西沙星，頭孢匹羅，頭孢吡肟等）靜滴，2/日，2~58天 分析” 無開放性傷口，無細(xì)菌感染或Ⅰ類切口 ” 無需使用抗菌藥物，” 選擇抗菌藥物擋次過高 ” 療程過長” Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用藥只有1~2 天，且用二 代抗菌藥物 ” Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用藥越長感染幾率越高 ” 男3~5 歲 因發(fā)熱2 天，皮膚出水痘就 診” 診斷：水痘” R： 1/8h po(?？虅陬w粒)是病毒不是細(xì)菌 分析” 普通感冒，麻疹，水痘，腮腺炎等是病毒 性疾病，不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物.” 抗菌素對