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正文內(nèi)容

不合理用藥的表現(xiàn)、判斷、對策-wenkub.com

2025-01-02 22:24 本頁面
   

【正文】 經(jīng)氣道濕化,生理鹽水沖洗吸引,吸出大量分泌物。峰壓與平臺壓之差反映氣道阻力,說明哮喘已得到控制,氣道阻力不高。呼吸機顯示氣道峰壓為 60cmH2O,平臺壓為 50cmH2O。在救護車上呼吸停止,經(jīng)口氣管插管,機械通氣治療。 ? B25病史摘要: 患者女性, 22歲。 ? 分析: 該患者臨床表現(xiàn)與以往哮喘發(fā)作情況不完全符合: ① 右側針刺樣胸痛; ② 右肺呼吸音減弱; ③ 吸入支氣管擴張劑無緩解。 2天前無明顯誘因又胸悶氣喘,伴右胸針刺樣疼痛,吸入沙丁胺醇氣霧劑氣喘無緩解,來院急診。血嗜酸性粒細胞 4%,血清 IgE 512 IU/ml。 ? 調(diào)整治療方案: 口服強的松 35mg/d( ),氣喘減輕,血嗜酸性粒細胞、血清 IgE下降后出院治療。 3.周圍血嗜酸粒細胞和血清 IgE濃度明顯升高。 ? 診斷: 支氣管哮喘 ? 處方: 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑( 250μg) 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑( 100μg) 1瓶 sig 2撳 prn 鹽酸氨溴索 30mg 20 Sig 30mg tid . 用藥后氣喘、咳嗽、咳痰癥狀無明顯緩解,遂收入院。曾在當?shù)蒯t(yī)院抗癆治療 1個月,癥狀無好轉(zhuǎn)。停用原先的哮喘治療藥物,由介入科植入支氣管支架后氣急緩解。但該患者的哮鳴音局限于左上肺,且是吸氣相的,不是哮喘的典型體征。讓患者演示吸藥方法,顯示吸入方法完全正確。但癥狀無改善。 ? B22病史摘要: 患者,女性, 36歲,公司職員。由于吸入方法不正確,導致藥物進入呼吸道的量大大減少,從而治療無效。 ? 分析: 患者為支氣管哮喘 Ⅱ 級(輕度持續(xù)),根據(jù)GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ,其治療方案應為吸入激素(每天 ≤500μg倍氯米松或相當劑量其他激素),必要時吸入短效 β2受體激動劑以緩解癥狀。無煙酒等不良嗜好。半年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀,反復發(fā)生,每周 4~ 5次,夜間發(fā)作,每月 2~ 3次。 ? 建議: 指導吸入劑的正確使用,直到完全掌握為止。沙美特羅 /氟替卡松吸入劑是否每天兩次規(guī)律使用?還有吸入方法是否正確?如果吸入方法不正確的話,那么藥物不能很好的進入呼吸道,就不能發(fā)揮其應有的療效。分析可能原因為: ( 1)存在哮喘發(fā)作的誘因 一些誘發(fā)因素的存在可以導致哮喘治療失敗。一個月后患者氣喘發(fā)作情況仍然沒有減少。肺功能示: FEV1為預計值的 75%。此后氣喘癥狀時有發(fā)生,一般春季出現(xiàn),夜間為甚。 立即測茶堿血藥濃度,為 37μg/ml。如找不到其它原因,可調(diào)整治療方案觀察。并復查動脈血氣分析和血電解質(zhì)檢查排除該可能。 ? 診斷: 支氣管哮喘急性發(fā)作(重度) ? 處方: 40mg+5%GS 100ml ivgtt q8h +5%GS 500ml ivgtt Bid ivgtt qd +沙丁胺醇 5mg + NS 2mL 射流霧化吸入 qid 30mg+NS 2mL 霧化吸入 tid 用藥第五天,患者體溫正常,咳嗽咳痰氣喘癥狀有明顯改善。查體:體溫 ℃ ,呼吸急促, 32次 /分,脈搏 130次 /分,雙肺可聞及大量哮鳴音及濕羅音。 ? B19病史摘要: 患者男性, 65歲,退休。 ? 分析: 該患者吸入沙美特羅 /氟替卡松 250μg,Bid一個月后,癥狀緩解,哮喘控制得分為25分,達到完全控制已有兩周。無煙酒等不良嗜好。支氣管擴張試驗 (+)。 ? 結果: 將茶堿控釋片換為鹽酸丙卡特羅片,通過鼻飼給藥,夜間哮喘又控制良好。 ? 建議: 停用茶堿控釋片。 ? 分析: 患者置鼻飼管后夜間哮喘再次發(fā)作,可能為茶堿控釋片的給藥途徑不當引起。用藥后,患者夜間癥狀消失,睡眠較好。 ? B17病史摘要: 患者男性, 77歲。可見吸入激素劑量不夠,導致氣道炎癥不能滿意控制。 ? 分析: 患者哮喘控制不佳的原因可能為: 通過詢問患者,基本排除這一可能。患者無其他基礎疾病。反復氣喘 1年,再發(fā) 2周。結合該患者病史和臨床表現(xiàn)等,考慮有體內(nèi)水潴留導致心源性哮喘。無煙酒等不良嗜好。聽診:呼吸急促,30次 /分,雙肺散在哮鳴音。 ? 處方: 鹽酸氨溴索片 30mg 20 sig 30mg tid . 茶堿緩釋片 24 sig Bid . ? 結果 :用藥后痰易咳出,氣喘癥狀也減輕。 ? 分析: 復方甲氧那敏為復方止咳平喘藥,由外周鎮(zhèn)咳藥(那可?。⒖菇M胺藥(馬來酸氯苯那敏)、 β受體激動劑(鹽酸甲氧那敏)及氨茶堿組成。肺功能示: FEV1為預計值的 72%。當時支氣管激發(fā)試驗陽性。 ? 結果: 氣喘癥狀得到控制。因此可排除用藥依從性問題。用藥后氣喘癥狀仍然不能控制,每周發(fā)作 1~ 2次,夜間發(fā)作每月 2~ 3次。無煙酒等不良嗜好。半年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀,反復發(fā)生,每周 2~ 3次,夜間發(fā)作每月 2~ 3次。儲霧器是一個帶單向活瓣的圓筒形的罐(有面罩式和口含式兩種)。建議患者使用儲霧器,配合倍氯米松氣霧劑一起使用。無煙酒等不良嗜好。聽診:雙肺散在哮鳴音。且緩釋型茶堿口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn),平喘作用可維持 12~ 24h,適用于夜間哮喘治療,緩解晨起氣喘。沙丁胺醇和特布他林都是緩解癥狀用藥,處方中未使用控制哮喘發(fā)作的藥物,因此用藥之后雖然癥狀會有所緩解,但是氣道炎癥仍然存在,哮喘仍然反復發(fā)作。吸入給藥直接作用于呼吸道,起效快,局部擴張支氣管作用強,所需劑量較小。沙丁胺醇緩釋片的規(guī)格有 4mg和 8mg兩種,以往患者長期用每粒 4mg的規(guī)格,因此并未出現(xiàn)不良反應。而且心跳過速,手抖。母親患有哮喘。重復用藥會增加不良反應的發(fā)生,長期使用LABA也會出現(xiàn) β2受體低調(diào)節(jié)現(xiàn)象,其安全性也存在一定問題。 該患者處方存在兩個方面的問題: 1.患者幾乎每天都要吸入沙丁胺醇氣霧劑,提示氣道炎癥沒有得到有效控制。 ? 分析: 患者為中度持續(xù)哮喘,經(jīng)規(guī)范治療后,控制不佳。給予沙美特羅 /氟替卡松吸入劑( 250μg),每天 2次吸入,但氣喘癥狀仍不能控制。實驗室檢查:支氣管激發(fā)試驗陽性。 ? 建議: 二丙酸倍氯米松( 250μg) 1瓶 Sig 1撳 bid 沙丁胺醇氣霧劑( 100μg) 1瓶 Sig 2撳 prn 鹽酸氨溴索 30mg 40 Sig 30mg tid . ? 推薦治療方案合理性分析: 該處方在應用吸入糖皮質(zhì)激素抗炎癥和應用吸入短效 β2受體激動劑平喘的同時,應用祛痰劑氨溴索,氨溴索能促進肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌,使痰中的黏多糖蛋白纖維斷裂,促進痰液溶解,顯著降低痰黏度,并增強支氣管黏膜纖毛運動,促進痰液排出。而且酮替芬也有一定的中樞抑制和抗膽堿能作用,進一步加重了口干、咽痛等不良反應。 ? 分析: 上述處方存在以下問題: 奧亭止咳露和阿斯美都為復方制劑,其組成如下: 奧亭止咳露:磷酸可待因 ()、愈創(chuàng)木酚甘油醚 (20mg/mL)、馬來酸溴苯那敏()、鹽酸麻黃堿 () 阿斯美 (復方甲氧那敏膠囊 ):那可丁 (7mg/粒 )、氨茶堿 (25mg/粒 )、馬來酸氯苯那敏 (2mg/粒 )、鹽酸甲氧那敏 () 兩者都含有抗組胺藥溴苯那敏和氯苯那敏,抗組胺藥有中樞抑制作用和抗膽堿作用。查體:雙肺聞及散在呼氣相為主的哮鳴音,呼氣延長。 2年前因接觸花粉后出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀,此后時有發(fā)生,一般春季出現(xiàn)。并教育患者:青光眼患者應避免使用抗膽堿能藥物,每次就診將青光眼病史告訴醫(yī)師。對于無其它基礎疾病的患者,使用后一般不會引起其它系統(tǒng)的不良反應。異丙托溴胺為抗膽堿能藥物,可阻斷虹膜括約肌的 M膽堿受體,使瞳孔擴大,虹膜退向外緣,因而前房角間隙變窄,阻礙房水回流入鞏膜靜脈竇,造成眼內(nèi)壓升高。 ? 診斷: 支氣管哮喘急性發(fā)作(中度) ? 處方: 甲潑尼龍 40mg + NS 100ml sig ivgtt Bid 沙丁胺醇 5mg+異丙托溴銨 +NS 2mL sig 射流霧化吸入 tid 用藥一天后,患者出現(xiàn)眼脹、眼痛、視物模糊現(xiàn)象。肺功能示: FEV1為預計值的 70%。一直使用布地奈德吸入劑 300μg,每天2次吸入,及沙丁胺醇氣霧劑必要時吸入。 ? B8病史摘要 1: 患者男性, 67歲。對于無其它基礎疾病的患者,使用后一般不會引起其它系統(tǒng)的不良反應。 ? 診斷: 支氣管哮喘急性發(fā)作(輕度) ? 處方: 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑( 250μg) 1瓶 sig 1吸 Bid 復方異丙托溴胺氣霧劑 1瓶 sig 2撳 prn 3天后,患者又到門診,訴用藥后氣喘癥狀有所緩解,但出現(xiàn)排尿困難。肺功能: FEV1為預計值的 92%。診斷為支氣管哮喘。 ? B7病史摘要: 患者男性, 64歲。 ? 診斷: 支氣管哮喘急性發(fā)作(中度) ? 急診留觀處理: 40mg + NS 250ml ivgtt Bid 5mg + 異丙托溴銨溶液 + NS 2mL 射流霧化吸入 Bid 用藥后氣喘治療不滿意。SaO2(吸空氣): 92%。每次哮喘發(fā)作,經(jīng) MDI吸入沙丁胺醇后迅速緩解。 ? B6病史摘要:
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