【正文】 藥物選擇上也有所不同。常見的室內(nèi)過敏原有塵螨、動(dòng)物皮毛及分泌物、香水、空氣清新劑等。清除已確定或可疑的致敏因素是首要措施。它能干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化，抑制細(xì)胞因子合成，減少微血管滲漏，增加細(xì)胞上的 β2受體數(shù)量。需每日吸入糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合吸入長效 β2受體激動(dòng)劑。 另外，白三烯受體拮抗劑可競爭性地與白三烯受體結(jié)合，阻斷白三烯的作用。 3．使用長效、緩釋或控釋支氣管擴(kuò)張劑 支氣管擴(kuò)張劑是控制夜間哮喘發(fā)作的有效手段。同時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素和長效 β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用，既能改善氣道阻塞，又能減輕氣道炎癥。而 β2受體激動(dòng)劑又能激活激素受體而加強(qiáng)激素作用，兩者起到協(xié)同效應(yīng)。故應(yīng)選擇控緩釋茶堿，可以較長時(shí)間保持穩(wěn)定的（尤其夜間）血藥濃度，適用于夜間哮喘。用藥 2周復(fù)診，夜間哮喘未發(fā)過。反復(fù)氣喘 3個(gè)月。聽診：雙肺散在呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。對(duì)花粉過敏，無藥物過敏史。 ? 診斷： 支氣管哮喘 ? 處方： 布地奈德干粉吸入劑（ 100μg） 1支 sig 2吸 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1支 sig 1撳 prn 3周后門診復(fù)診，家長訴患兒喘息癥狀無明顯緩解。推薦 4歲以下患兒采用有活瓣的帶面罩的儲(chǔ)霧器（ spacer）吸入壓力定量氣霧劑（ pMDI）噴出的藥物，或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣做動(dòng)力，通過射流霧化器吸入藥物。射流霧化吸入只需潮氣量呼吸，無特殊吸藥動(dòng)作要求，適用于吸氣流速不夠的老年患者或兒童患者。 ? 結(jié)果： 2周后門診復(fù)診，家長訴患兒哮喘控制良好。患者 10歲時(shí)診斷為支氣管哮喘。查體：呼吸稍促， 22次 /分，雙肺可聞及散在哮鳴音。無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史及煙酒等不良嗜好。 ? 分析： 用藥后血壓升高，可能為奧亭止咳露的不良反應(yīng)。鹽酸麻黃堿為非選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對(duì) α和 β受體均有激動(dòng)作用，因此在治療哮喘的同時(shí)，還有對(duì)心血管的不良反應(yīng)，可以導(dǎo)致血壓升高。 可停用奧亭止咳露，換用復(fù)方甘草合劑，10ml/次， 1天 3次口服。對(duì)血壓沒有影響，適合高血壓患者的止咳。 ? B6病史摘要： 患者女性， 35歲。當(dāng)時(shí)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性。每次哮喘發(fā)作，經(jīng) MDI吸入沙丁胺醇后迅速緩解?；颊咴诩抑蟹磸?fù)吸入沙丁胺醇未緩解，來院就診。SaO2（吸空氣）： 92%。對(duì)青霉素過敏。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（中度） ? 急診留觀處理： 40mg + NS 250ml ivgtt Bid 5mg + 異丙托溴銨溶液 + NS 2mL 射流霧化吸入 Bid 用藥后氣喘治療不滿意。普奈洛爾為非選擇性 β腎上腺素受體阻滯劑，可阻滯 β1和 β2受體，引起支氣管收縮，誘發(fā)或加重哮喘。 ? B7病史摘要： 患者男性， 64歲。20年前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后經(jīng)常發(fā)作，夜間明顯。診斷為支氣管哮喘。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。肺功能： FEV1為預(yù)計(jì)值的 92%。有吸煙史 30年，半包 /天，已戒煙 10年。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度） ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑 1瓶 sig 2撳 prn 3天后，患者又到門診，訴用藥后氣喘癥狀有所緩解，但出現(xiàn)排尿困難。異丙托溴胺為抗膽堿能藥物，患者用藥后出現(xiàn)排尿困難，考慮為異丙托溴胺的不良反應(yīng)。對(duì)于無其它基礎(chǔ)疾病的患者，使用后一般不會(huì)引起其它系統(tǒng)的不良反應(yīng)。而患者同時(shí)有前列腺肥大史，全身吸收的部分藥物，可松弛膀胱逼尿肌，收縮膀胱括約肌，導(dǎo)致排尿困難，引起尿潴留。 ? B8病史摘要 1： 患者男性， 67歲。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。一直使用布地奈德吸入劑 300μg，每天2次吸入，及沙丁胺醇?xì)忪F劑必要時(shí)吸入。自行使用沙丁胺醇?xì)忪F劑后不能緩解，遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診室。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 70%。無煙酒等不良嗜好。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（中度） ? 處方： 甲潑尼龍 40mg + NS 100ml sig ivgtt Bid 沙丁胺醇 5mg+異丙托溴銨 +NS 2mL sig 射流霧化吸入 tid 用藥一天后，患者出現(xiàn)眼脹、眼痛、視物模糊現(xiàn)象。診斷為青光眼發(fā)作。異丙托溴胺為抗膽堿能藥物，可阻斷虹膜括約肌的 M膽堿受體，使瞳孔擴(kuò)大，虹膜退向外緣，因而前房角間隙變窄，阻礙房水回流入鞏膜靜脈竇，造成眼內(nèi)壓升高。剩下大部分被吞下，最終可能被吸收，引起全身作用。對(duì)于無其它基礎(chǔ)疾病的患者，使用后一般不會(huì)引起其它系統(tǒng)的不良反應(yīng)。因此青光眼患者應(yīng)避免使用抗膽堿能藥物。并教育患者：青光眼患者應(yīng)避免使用抗膽堿能藥物，每次就診將青光眼病史告訴醫(yī)師。 ? B9病史摘要： 患者女性， 23歲，公司職員。 2年前因接觸花粉后出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀，此后時(shí)有發(fā)生，一般春季出現(xiàn)。過敏原皮試：對(duì)塵螨、花粉等多種過敏原過敏。查體：雙肺聞及散在呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。患者平素?zé)o煙酒嗜好，無其它基礎(chǔ)疾病，對(duì)青霉素及磺胺類藥物過敏。 ? 分析： 上述處方存在以下問題： 奧亭止咳露和阿斯美都為復(fù)方制劑，其組成如下： 奧亭止咳露：磷酸可待因 ()、愈創(chuàng)木酚甘油醚 (20mg/mL)、馬來酸溴苯那敏()、鹽酸麻黃堿 () 阿斯美 (復(fù)方甲氧那敏膠囊 )：那可丁 (7mg/粒 )、氨茶堿 (25mg/粒 )、馬來酸氯苯那敏 (2mg/粒 )、鹽酸甲氧那敏 () 兩者都含有抗組胺藥溴苯那敏和氯苯那敏，抗組胺藥有中樞抑制作用和抗膽堿作用?；颊甙刺幏椒帲喈?dāng)于一天服了 12mg溴苯那敏和 12mg氯苯那敏，屬重復(fù)用藥，使不良反應(yīng)加重，因此導(dǎo)致痰不易咳出，口干、咽痛。而且酮替芬也有一定的中樞抑制和抗膽堿能作用，進(jìn)一步加重了口干、咽痛等不良反應(yīng)。若患者咳嗽劇烈，也可祛痰藥聯(lián)合使用止咳藥。 ? 建議： 二丙酸倍氯米松（ 250μg） 1瓶 Sig 1撳 bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 Sig 2撳 prn 鹽酸氨溴索 30mg 40 Sig 30mg tid . ? 推薦治療方案合理性分析： 該處方在應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素抗炎癥和應(yīng)用吸入短效 β2受體激動(dòng)劑平喘的同時(shí)，應(yīng)用祛痰劑氨溴索，氨溴索能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌，使痰中的黏多糖蛋白纖維斷裂，促進(jìn)痰液溶解，顯著降低痰黏度，并增強(qiáng)支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排出。 ? B10病史摘要： 患者男性， 21歲。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 65%。給予沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg），每天 2次吸入，但氣喘癥狀仍不能控制。至門診復(fù)診，診斷支氣管哮喘中度持續(xù)，醫(yī)師給予更換治療方案。 ? 分析： 患者為中度持續(xù)哮喘，經(jīng)規(guī)范治療后，控制不佳。重度持續(xù)哮喘的每天控制藥物為吸入激素（ 1000μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素），聯(lián)合吸入長效 β2受體激動(dòng)劑，必要時(shí)可增加緩釋茶堿或白三烯調(diào)節(jié)劑。 該患者處方存在兩個(gè)方面的問題： 1．患者幾乎每天都要吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，提示氣道炎癥沒有得到有效控制。但處方中沒有增加吸入激素的劑量或者加用白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿。重復(fù)用藥會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，長期使用LABA也會(huì)出現(xiàn) β2受體低調(diào)節(jié)現(xiàn)象，其安全性也存在一定問題。 ? B11病史摘要： 患者女性， 33歲，一年來反復(fù)氣喘，夜間為重。母親患有哮喘。 2周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肺功能 FEV1為預(yù)計(jì)值 90%。而且心跳過速，手抖。以前服用的時(shí)候沒有發(fā)生過心動(dòng)過速、手抖之類的現(xiàn)象。沙丁胺醇緩釋片的規(guī)格有 4mg和 8mg兩種，以往患者長期用每粒 4mg的規(guī)格，因此并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。 2．重復(fù)用藥問題 沙丁胺醇和特布他林都為 β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，都有手抖、心跳加速等的不良反應(yīng)，處方中應(yīng)用兩種 β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，使不良反應(yīng)加重。吸入給藥直接作用于呼吸道，起效快，局部擴(kuò)張支氣管作用強(qiáng)，所需劑量較小。而口服給藥起效較慢，不良反應(yīng)比吸入給藥明顯。沙丁胺醇和特布他林都是緩解癥狀用藥，處方中未使用控制哮喘發(fā)作的藥物，因此用藥之后雖然癥狀會(huì)有所緩解，但是氣道炎癥仍然存在，哮喘仍然反復(fù)發(fā)作。 2. 患者出現(xiàn)心動(dòng)過速、手抖考慮 β2腎上腺素受體激動(dòng)劑的不良反應(yīng)，故暫時(shí)停用特布他林，沙丁胺醇，改為吸入給藥以減輕不良反應(yīng)。且緩釋型茶堿口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持 12～ 24h，適用于夜間哮喘治療，緩解晨起氣喘。 ? B12病史摘要： 患者女性， 66歲。聽診：雙肺散在哮鳴音。患者無其它基礎(chǔ)疾病。無煙酒等不良嗜好。醫(yī)師讓患者演示一遍吸入劑使用方法，吸藥方法正確，而且每次吸藥后漱口。建議患者使用儲(chǔ)霧器，配合倍氯米松氣霧劑一起使用。使用 MDI吸入，藥物在咽喉部沉積較多，如果不能同步地完成吸氣和噴藥動(dòng)作，咽喉部的沉積更多。儲(chǔ)霧器是一個(gè)帶單向活瓣的圓筒形的罐（有面罩式和口含式兩種）。 ? 結(jié)果： 1個(gè)月后，患者門診復(fù)診，訴使用儲(chǔ)霧器后，咽喉不適、聲音嘶啞癥狀已消失，且哮喘控制良好。半年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復(fù)發(fā)生，每周 2～ 3次，夜間發(fā)作每月 2～ 3次。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 90%。無煙酒等不良嗜好。醫(yī)師觀察患者吸藥方法正確，且按醫(yī)囑每天規(guī)律用藥。用藥后氣喘癥狀仍然不能控制，每周發(fā)作 1～ 2次，夜間發(fā)作每月 2～ 3次。該患者的控制藥物已達(dá)到中度持續(xù)哮喘的水平，但哮喘控制不滿意。因此可排除用