【正文】 節(jié)律小時，血壓波動大，上午8~11點血壓在115~135/70~85 mmHg之間，其他時間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨血壓）均控制不佳。該患者服用的藥物均為中短效藥物，每次到診所就診時均在降壓藥物作用達峰時間，故診所血壓正常。②使用中短效降壓藥物，每日至少服藥2~3次，血壓控制可相對平穩(wěn)。案例分析六：患者，男性，76歲，因胸痛2小時急診就診。2天前，偶測血壓210/110 mmHg，于當?shù)蒯t(yī)院就診；醫(yī)師給予三種降壓藥物聯(lián)合應用，且劑量較大。120急救車上測血壓66/40 mmHg，即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心肌梗死，行急診經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）后病情好轉(zhuǎn)。強烈警示臨床醫(yī)師降壓不能操之過急，尤其對于老年患者。案例分析七：患者，男性，56歲，高血壓、2型糖尿病，有腦梗塞病史。高血壓藥物治療 7 / 10處方：依那普利10 mg，每日一次；氨氯地平5 mg，每日一次；二甲雙胍250 mg，每日三次；格列齊特80 mg，每日兩次。分析：該患者合并有多種心血管危險因素，作為腦血管病的二級預防措施，還應考慮加用他汀類降脂藥和阿司匹林。高血壓藥物治療病例分析患者，女性，65歲，高血壓十余年。家族史：父母均有高血壓。心超：左房增大，室間隔肥厚，輕度二尖瓣反流。一個月后患者出現(xiàn)嚴重脫發(fā)。查閱比索洛爾藥物說明書未提到脫發(fā)不良反應，但文獻有個案報道口服比索洛爾出現(xiàn)脫發(fā)，遂停用比索洛爾，改用倍他樂克25 mg每日兩次，患者脫發(fā)癥狀得到控制，血壓控制在120~130/70~80 mmHg，HR:80 bpm。心理門診就診，口服帕羅西汀未緩解，失眠癥狀嚴重。為避免兩藥同時停藥引起血壓波動，根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗和文獻報道，考慮可樂定引起抑郁癥的可能性較大，擬定先停用珍菊降壓片，加用纈沙坦80 mg每日一次，與倍他樂克聯(lián)用。在此用藥基礎上，加用氨氯地平5 mg每日一次，2周后血壓仍然控制不良，收縮壓維持在170 mmHg， mg每日一次，收縮壓仍然在170 mmHg?？蓸范ǖ某匪幘C合征 mg，氫氯噻嗪5 mg，蘆丁20 mg?？蓸范ㄟ€激動外周交感神經(jīng)突觸前膜α2受體，增強高血壓藥物治療 8 / 10其負反饋作用，減少末梢神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低外周血管和腎血管阻力，減慢心率，降低血壓。這兩種藥物可合用， mg或與β受體阻滯劑聯(lián)用時，突然停藥后發(fā)生反跳性高血壓的機會增多，增加可樂定的撤藥綜合征危象。此外，可樂定與β受體阻滯劑聯(lián)用可能會出現(xiàn)心率減慢的疊加作用，在治療過程前應測定患者基礎心率，并于治療過程中監(jiān)測心率變化，以免心動過緩或其他意外發(fā)生。患者血壓逐漸得到控制，目前患者接受倍他樂克+纈沙坦聯(lián)合降壓治療，效果良好，血壓控制在120/70 mmHg，HR：70 bpm。但由于患者存在個體差異，使得少見甚至既往沒有報道過的不良反應發(fā)生，需要臨床醫(yī)師提高警惕，查閱文獻和同行之間的交流可以獲得珍貴的信息。高血壓合并糖尿病的藥物治療高血壓與糖尿病緊密相關(guān)。約75%的糖尿病患者血壓高于130/80 mmHg，這部分患者是心血管死亡的高危人群。美國高血壓學會（ASH）的指南則推薦，對于血壓＞130/80 mmHg,eGFR≥50 ml/min/ m2的糖尿病患者，當收縮壓高于目標血壓20 mmHg以內(nèi)，首選ARB或ACEI，滴定加量；2~3周復查，高血壓藥物治療 9 / 10如果血壓未達標（130/80 mmHg），加噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑（CCB）；2~3周復查，如果血壓仍未達標，考慮加用醛固酮受體拮抗劑，如已服用CCB，加用其他類CCB，如未服用擴血管的β受體阻滯劑，可加用α受體阻滯劑，4周復查，如血壓仍未達標，建議咨詢臨床高血壓專家。高鑫教授強調(diào)，當聯(lián)合應用三個以上降壓藥仍然不能使血壓達標時，應該考慮繼發(fā)性高血壓的診斷和鑒別診斷，尤其要重視內(nèi)分泌高血壓的篩查，當臨床醫(yī)生遇到這種情況，應該與內(nèi)分泌科醫(yī)生共同討論診療方案。這些建議的提出主要基于可靠的循證依據(jù)。高血壓合并糖尿病患者應將血壓降至什么水平？雖然國際上多個學術(shù)組織的指南中建議高血壓合并糖尿病患者須降至有研究證據(jù)顯示，2型糖尿病患者腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損，為達到最佳的心血管獲益，2型糖尿病患者應在發(fā)生高血壓早期、大腦自動調(diào)節(jié)功能足以抵消灌注壓下降的影響時開始強化降壓治療。對此，ADA2011年指南指出：對于個體患者，根據(jù)其對治療的反應、治療耐受性和個體特征，制定較＜130/80 mmHg更嚴格或更寬松的收縮壓目標值可能是合理的。結(jié)語總之，糖尿病合并高血壓患者接受降壓治療，進行藥物選擇時應全面考慮降壓目標、代謝影響、心腎保護作用以及藥物安全性及患者耐受性等。高血壓一旦合并糖尿病即為高危/極高危患者，心血管事件風險極高。高血壓藥物治療 10 / 10第二篇：高血壓常見不合理用藥分析高血壓常見不合理用藥分析第五屆全國藥物治療學學術(shù)年會于2011年8月13日在復旦大學附屬中山醫(yī)院召開，就我國高血壓領域近年來所取得的成就，以及共同關(guān)心和關(guān)注高血壓領域的熱點問題和研究新進展、新成果進行了對話，對治療高血壓的藥物研究進展、常見抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯(lián)合用藥，有助于提高高血壓臨床診治水平，進一步提高、促進我國高血壓病的合理用藥。高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫(yī)師在運用高血壓藥物時存在誤區(qū)。了解不合理用藥，總結(jié)不合理用藥的常見誤區(qū)，對于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。首先，臨床應了解各類降壓藥物的適應證，結(jié)合高血壓患者不同的臨床情況，給予優(yōu)化藥物治療方案。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對較好。冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者應選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或長效CCB；急性冠脈綜合征時應選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。合并糖尿病首選ACEI或ARB。除非血壓控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。對于腎小球濾過率（GFR）＜30 ml/min/，此時應選用袢利尿劑。此外，各類降壓藥物的相對禁忌證包括：妊娠高血壓患者應用噻嗪類利尿劑可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；有周圍血管病、糖耐量減低或經(jīng)常運動的高血壓患者慎用β受體阻滯劑；有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑；有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類CCB。為避免降壓藥物種類選擇的不合理，還應注意藥物的不良反應，例如，有低血鉀的患者單獨應用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應用二氫吡啶類CCB或α1受體阻滯劑，心動過緩患者應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，都是不合理的用藥選擇。藥物聯(lián)合選用不當中國高血壓防治指南2010年修訂版再次強調(diào)：2級高血壓，高于目標血壓20/10 mmHg和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療就需要應用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標血壓，可在原藥基礎上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。小劑量聯(lián)合用藥不僅使不同作用機制的藥物對降壓起到協(xié)同作用，同時還可減少副作用，使劑量依賴性的不同類降壓藥物聯(lián)合達到理想降壓效果。臨床上常見尼莫地平與其他CCB聯(lián)合用藥。這種組合顯然是不推薦的。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯(lián)合。2010年中國高血壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規(guī)推薦類，即一般情況下不推薦這種聯(lián)合用藥。ACEI+ARB曾經(jīng)推論，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來更強的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應該選用ARB與ACEI的聯(lián)合方案。重復用藥患者使用單片復方制劑時，醫(yī)患應充分溝通，使醫(yī)師及時掌握單片復方制劑的信息，以避免不合理地加用其中的組分藥物，造成重復用藥。對利尿劑及β受體阻滯劑的認識不足噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑在美國始終保持較大銷量，但隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑等新型降壓藥物的迅速發(fā)展和應用，以及長期使用噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑帶來的副作用，人們對噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑的臨床地位開始動搖。其實，包括ALLHAT研究在內(nèi)的許多大型臨床研究已經(jīng)證實，利尿劑在降壓和減少心血管風險方面具有長期獲益的效果，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲達帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應用吲達帕胺在高齡老年高血壓患者中獲得較好的臨床療效，與RAS阻斷劑合用也會部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應。2010年中國高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎用藥之一。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯(lián)用血壓仍不能達標的情況下，除非有禁忌證，都應該考慮加用利尿劑治療。雖然β受體阻滯劑循證醫(yī)學證據(jù)結(jié)果不統(tǒng)一，各國指南也存在分歧，但一些臨床試驗中涉及阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡單類推至其他β受體阻滯劑。臨床應選用無內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨聯(lián)合，以減少糖脂代謝紊亂的發(fā)生。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時加用ARB或ACEI三藥聯(lián)合以協(xié)同降壓并減少副作用。許多臨床研究證實，血壓在24小時內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定地達標才能有效地預防靶器官損害，達到預防心血管事件的目的。還有一些患者白天血壓并不高，表現(xiàn)為單純夜間高血壓。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果選用長效降壓藥物或靈活調(diào)整服藥時間。此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥物的傳統(tǒng)觀點也應改變，特別是對于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時間如何調(diào)整尚待新的循證醫(yī)學證據(jù)。缺乏臨床經(jīng)驗的醫(yī)師可能會在患者出診時開具多種、大劑量降壓藥物，或在復診時，根據(jù)患者主訴頻繁換藥或加藥。除非是某些高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴重的癥狀，或由于血壓急劇地顯著升高導致靶器官損害的發(fā)生）才需要快速降壓。觀察長效降壓藥物的最大療效需要2~4周的時間，不能因為2~3天內(nèi)血壓無顯著降低就否定藥物的療效。對于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的前提下逐漸實現(xiàn)SBP達標。藥物的安全性和患者耐受性對于血壓達標很重要；②盡量應用長效制劑：建議一天一次給藥且有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓及預防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；③聯(lián)合用藥：2級以上高血壓患者為達到目標血壓常需要聯(lián)合用藥，對于血壓≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療方案或用小劑量固定復方制劑進行治療；④個體化用藥：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿、長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。忽略高血壓患者的其他危險因素高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”?？傊?，要綜合分析患者病情，從多個途徑降低高血壓患者的總體心血管風險，不能只單純考慮血壓?？傊?，高質(zhì)量降壓的原則不僅要降低外周血壓（肱動脈壓），更要降低整個動脈系統(tǒng)血壓（包括中心動脈壓）；平穩(wěn)降低24小時血壓（包括晨峰血壓，并注意血壓變異）；重視對多重危險因素的綜合干預（降脂、降糖、降尿酸，戒煙酒等）；同時優(yōu)化地制定個體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥。β內(nèi)酰胺類抗生素由于療效好、安全可靠、不良反應少，是我院臨床上應用最廣泛的藥物，其藥效屬于時間依賴性，對于青霉素類而言，其半衰期劑量不合理存在劑量偏大和療程不足。另一患兒，6 歲， g，qd，口服。療程不足，血藥濃度過低，既起不到抗菌作用，又易引起細菌耐藥。腹瀉靜脈輸注第三代頭孢菌素。非感染性腹瀉應用抗菌藥物沒有任何效果，反而會使腹瀉加劇。第三代頭孢菌素所致抗生素相關(guān)性腹瀉的腹瀉程度重于第一代[2]。地塞米松磷酸鈉注射液呈弱堿性，使得青霉素G鈉失活，降低其療效，兩者不可混合滴注。如臨床需要聯(lián)用，正確的方法是兩藥給藥間隔1 h以上，并且給予第二種藥物時，宜使用空白輸液沖洗給藥通道。廣譜抗生素聯(lián)用出現(xiàn)這類問題的處方很少，偶爾也會出現(xiàn)諸如頭孢拉定+左氧氟沙星，頭孢噻肟鈉+環(huán)丙沙星的情況。抗生素使用率較高資料表明，我國三級醫(yī)院住院患者抗生素使用率約為70%，二級醫(yī)院為80%，一級醫(yī)院為90%。%，%，提示目前臨床醫(yī)生對抗生素的使用仍存在隨意和過濫的現(xiàn)象，相當一部分屬于無指征用藥，如中毒、心力衰竭等無感染征象和無創(chuàng)檢查者使用抗生素預防感染。衛(wèi)生部《抗菌藥臨床運用指導原則》明確指出，若手術(shù)野無污染通常不需要預防使用抗生素。不合理使用抗生素的原因：臨床醫(yī)師對抗生素存在不切實際的期望，無適應證及適應證不明確用藥的現(xiàn)象較為普遍，幾乎所有發(fā)熱患者均使用抗生素治療，將抗生素當作一種萬能藥使用，以求心理上的安全感。本調(diào)查結(jié)果顯示，%的患者首次治療性用藥未做細菌培養(yǎng)與藥敏試驗。由于未做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，感染菌不明確，故多使用廣譜抗菌藥，以第3代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑、廣譜大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、第3代氟喹諾酮類應用最多。另外個別醫(yī)生或科室追求經(jīng)濟利益而超范圍、超劑量的使用抗生素等有悖醫(yī)德的現(xiàn)象。：合理使用抗生素首先要有明確的適應證，必須是細菌性感染且有明確的感染部位、感染性質(zhì)和感染診斷，進行病原學檢查，根據(jù)細菌藥敏譜選用細菌敏感度高的藥物，還應考慮細菌的耐藥性。聯(lián)合用藥時可將各藥劑量適當減少。根據(jù)不同的感染決定用藥療程，使血藥濃度達到有效的抑菌水平。進一步改善細菌實驗室的條件和提高病原學檢測水平，發(fā)展快速檢驗技術(shù)，為臨床合理選用抗生素提供依據(jù)。第四篇：臨床不合理用藥分析臨床不合理用藥分析(抗菌藥物專題)南京