【正文】 層醫(yī)院這種現(xiàn)象更為普遍和嚴(yán)重?！娟P(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；不合理用藥；淺析；對策臨床上藥品的不合理使用，導(dǎo)致由藥物引起的各種疾病的發(fā)病率正逐年上升。1臨床不合理用藥的現(xiàn)象 濫用抗生素的現(xiàn)象 選用抗生素的原則是根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感抗生素。：有些醫(yī)生不清楚抗生素的作用機(jī)制和不良反應(yīng)，盲目使用抗菌藥。，減輕毒副作用，減少耐藥性的產(chǎn)生，從而有效地控制感染。如青霉素與四環(huán)素合用；青霉素與磺胺類聯(lián)用；同類抗生素同時(shí)使用，如左氧氟沙星 環(huán)丙沙星、丁胺卡那 慶大霉素；甚至出現(xiàn)抗生素三聯(lián)使用的現(xiàn)象，導(dǎo)致藥物毒副作用增加及菌群失調(diào)，使臨床治療更加困難。對不同的人群，特別是老人、兒童，不重視抗生素的用法、劑量、時(shí)間。、病理變化由于各藥的生物利用度、血液濃度、代謝和排泄速度不同，所以合理掌握用藥時(shí)間，是成功治療疾病和減少藥物不良反應(yīng)的關(guān)鍵。促進(jìn)胃排空的藥物如胃復(fù)安、嗎丁啉及西沙必利等在餐前30min服用，待進(jìn)食時(shí)，藥效恰好到達(dá)高峰，使整個(gè)上消化道在藥物的疏通下能正常運(yùn)轉(zhuǎn)；抗膽堿能藥物如阿托品、普魯苯辛、胃長寧等服藥時(shí)間最好在餐前15～30min左右，用量應(yīng)以剛能引起口干為度，如普魯苯辛每日3次，每次1片；潰瘍隔離劑如三鉀二櫞絡(luò)合鉍、枸櫞酸鉍等宜在餐前30min和睡前服用；抗胃泌素藥如丙谷胺等宜在餐前15min服用。某些堿性藥物如碳酸氫鈉、氫氧化鋁凝膠、碳酸鈣、10％氫氧化鎂，以及復(fù)合制劑如胃舒平、蓋胃平、胃必治、胃得樂等，必須在餐后1～ h服用，這樣可維持緩沖作用長達(dá)3～4 h，如餐后立即服則藥效只能維持1 h左右。增加黏膜血流量及防御因子，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)藥物如螺佐呋酮餐后服用；胃友、胃必治、胃仙u等，其最佳服用時(shí)間為餐后1h服用，即指兩餐之間服。硫糖鋁若為片劑，需要嚼碎后用水吞下效果更好。法莫替丁及奧美拉唑等，均是強(qiáng)烈抑制胃酸分泌的藥物，在疾病急性期，一般主張?jiān)缤砀鞣?次，待病情緩解后，改為每晚服維持量。以上三藥屬抗結(jié)核藥，臨床療效較好。如果臨床確實(shí)需要聯(lián)合應(yīng)用的則在治療前應(yīng)檢查肝功能并在療程中密切觀察。對于一些慢性疾病的治療，需要藥物在體內(nèi)有較長的作用時(shí)間，通過口服緩/控釋制劑能夠方便有效地達(dá)到治療目的，通常緩/控釋制劑藥物在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血液濃度的時(shí)間控制在8～24h。例如拜心同常用于治療高血壓、冠心病；時(shí)爾平用于治療支氣管哮喘及支氣管炎；潔爾陰泡騰片用以治療陰道炎等，這些藥都是經(jīng)過現(xiàn)代制劑工藝技術(shù)生產(chǎn)的控釋或緩釋片。，胃舒平是含有顛茄的復(fù)方制劑，合用沒有必要。強(qiáng)力銀翹片與速效傷風(fēng)膠囊合用，這兩種藥屬于治療傷風(fēng)感冒藥，分別含有撲熱息痛成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害。甲氰咪呱與胃舒平合用，此類藥都屬于抗酸藥及治療消化性潰瘍藥，胃舒平含有氫氧化鋁成分，可使甲氰咪呱的血藥濃度降低，影響療效。硝苯地平與拜心同合用，拜心同是硝苯地平的緩釋劑，但兩藥長期合用劑量過大，可導(dǎo)致血壓明顯下降和出現(xiàn)外周水腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)。2不合理用藥的對策綜上所述，不合理用藥的現(xiàn)象是由許多原因造成的，怎樣改變目前這種不合理用藥的狀況是十分重要的，應(yīng)做到以下幾個(gè)方面。掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用。，劑量要適當(dāng)，在用藥的過程中，劑量過大常會增加毒性反應(yīng)和耐藥菌株的產(chǎn)生。、合理性，一方面醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)微生物學(xué)人才培養(yǎng)，建立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，定期對臨床科室抽查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性感染，及時(shí)采取措施。定期抽查重癥感染病人的病原菌，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥，通過醫(yī)生及時(shí)更換敏感的抗生素。不良反應(yīng)的發(fā)生與血液藥物濃度過高有密切的關(guān)系。一旦發(fā)生這些不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥或采取及時(shí)有效的措施。，給醫(yī)生提供銷藥提成，有的醫(yī)生在金錢面前，忘記了做醫(yī)生的神圣職責(zé)，亂用藥、大劑量用藥，使用高價(jià)藥，為的是能獲得更多的非法藥品提成。只有這樣，才能杜絕不合理用藥，使藥物在疾病的治療中充分發(fā)揮其應(yīng)有的療效。β內(nèi)酰胺類抗生素由于療效好、安全可靠、不良反應(yīng)少，是我院臨床上應(yīng)用最廣泛的藥物，其藥效屬于時(shí)間依賴性，對于青霉素類而言，其半衰期劑量不合理存在劑量偏大和療程不足。另一患兒，6 歲， g，qd，口服。療程不足，血藥濃度過低，既起不到抗菌作用，又易引起細(xì)菌耐藥。腹瀉靜脈輸注第三代頭孢菌素。非感染性腹瀉應(yīng)用抗菌藥物沒有任何效果，反而會使腹瀉加劇。第三代頭孢菌素所致抗生素相關(guān)性腹瀉的腹瀉程度重于第一代[2]。地塞米松磷酸鈉注射液呈弱堿性，使得青霉素G鈉失活，降低其療效，兩者不可混合滴注。如臨床需要聯(lián)用，正確的方法是兩藥給藥間隔1 h以上，并且給予第二種藥物時(shí)，宜使用空白輸液沖洗給藥通道。廣譜抗生素聯(lián)用出現(xiàn)這類問題的處方很少，偶爾也會出現(xiàn)諸如頭孢拉定+左氧氟沙星，頭孢噻肟鈉+環(huán)丙沙星的情況?？股厥褂寐瘦^高資料表明，我國三級醫(yī)院住院患者抗生素使用率約為70%，二級醫(yī)院為80%，一級醫(yī)院為90%。%，%，提示目前臨床醫(yī)生對抗生素的使用仍存在隨意和過濫的現(xiàn)象，相當(dāng)一部分屬于無指征用藥，如中毒、心力衰竭等無感染征象和無創(chuàng)檢查者使用抗生素預(yù)防感染。衛(wèi)生部《抗菌藥臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則》明確指出，若手術(shù)野無污染通常不需要預(yù)防使用抗生素。不合理使用抗生素的原因：臨床醫(yī)師對抗生素存在不切實(shí)際的期望，無適應(yīng)證及適應(yīng)證不明確用藥的現(xiàn)象較為普遍，幾乎所有發(fā)熱患者均使用抗生素治療，將抗生素當(dāng)作一種萬能藥使用，以求心理上的安全感。本調(diào)查結(jié)果顯示，%的患者首次治療性用藥未做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)。由于未做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，感染菌不明確，故多使用廣譜抗菌藥，以第3代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑、廣譜大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、第3代氟喹諾酮類應(yīng)用最多。另外個(gè)別醫(yī)生或科室追求經(jīng)濟(jì)利益而超范圍、超劑量的使用抗生素等有悖醫(yī)德的現(xiàn)象。：合理使用抗生素首先要有明確的適應(yīng)證，必須是細(xì)菌性感染且有明確的感染部位、感染性質(zhì)和感染診斷，進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)細(xì)菌藥敏譜選用細(xì)菌敏感度高的藥物，還應(yīng)考慮細(xì)菌的耐藥性。聯(lián)合用藥時(shí)可將各藥劑量適當(dāng)減少。根據(jù)不同的感染決定用藥療程，使血藥濃度達(dá)到有效的抑菌水平。進(jìn)一步改善細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室的條件和提高病原學(xué)檢測水平，發(fā)展快速檢驗(yàn)技術(shù)，為臨床合理選用抗生素提供依據(jù)。第四篇：不合理用藥 個(gè)案解析合理用藥個(gè)案解析高血壓患者如何合理用藥核心提示：患者高血壓10余年，由于早期未經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范治療，致使心臟結(jié)構(gòu)和功能都受到了嚴(yán)重?fù)p害。老年單純收縮期高血壓優(yōu)選鈣拮抗劑(拜心同、伲福達(dá)、絡(luò)活喜等)和/或轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利、貝那普利、培哚普利、福辛普利等)。王X X，男性，68歲。近45年來，有時(shí)感到頭昏、頭痛，去門診部檢測血壓150160/8085毫米汞柱，間斷性服用過尼群地平或“北京降壓零號”，血壓正常了，就停服降壓藥。一年前，經(jīng)醫(yī)生檢查血壓166/78毫米汞柱。雙下肢有輕度水腫。超聲心動圖顯示, 左心室肥厚，收縮及舒張功能均有輕度減退。近3個(gè)月來，因血壓常在150170/7484毫米汞柱，醫(yī)生給予伲福達(dá)30毫克，每日1次；，每日1次；倍他樂克25毫克，每日2次；復(fù)方丹參滴丸每次15粒，每日2次。心率70次/分左右。近10幾天來，上半層樓，即感心悸氣喘，兩腿乏力，再也走不動了，需要坐在臺階上休息幾分鐘，才能免強(qiáng)爬上2層樓回到家中。一周前，去醫(yī)院門診檢查，血壓126/72毫米汞柱，心率66次/分，可聞及早搏35次/分，心電圖、超聲心動圖顯示，與一年前大致相同。血脂正常。臨床診斷： 二級 高危專家點(diǎn)評：，應(yīng)吸取重要的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是，患者為原發(fā)性高血壓，病史己有10余年，但長期以來，未經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范化治療，服用降壓藥斷斷續(xù)續(xù)，完全跟著感覺走。如果早期進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的高血壓治療，這種心臟損害是完全可以預(yù)防或延緩的。此外，還應(yīng)注意低鹽飲食，每日食鹽不應(yīng)超過6克。充足睡眠，心理情緒調(diào)整到最佳狀態(tài)。其余降壓藥伲福達(dá)和倍他樂克暫時(shí)不動，按原劑量服用，密切觀察血壓變化。原則是以最少的藥物品種，最小的劑量，既避免藥物不良反應(yīng)，又必須將血壓控制在正常范圍之內(nèi)。全身乏力，早搏增多，可能與血清鉀偏低有關(guān)，建議服用門冬氨酸鉀鎂口服液10毫升，每日3次。12周后復(fù)查血清鉀、鈉、氯及心電圖。若仍符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，則糖尿病的診斷即可成立。并應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，適當(dāng)增加運(yùn)動。建議購置一臺電子測糖儀，每周自測12次血糖，尤其注意監(jiān)測歺后2小時(shí)血糖，應(yīng)將其控制在8毫摩/升左右為宜?？梢愿挠冒莅⑺酒チ帜c溶片100毫克，每日1次。濫用抗菌藥物其患無窮核心提示：該例是甲狀腺腺瘤切除手術(shù)，屬于Ⅰ類清潔切口手術(shù)。但該例不適當(dāng)?shù)剡x用了適應(yīng)證不強(qiáng)、高檔價(jià)昂的第三代頭孢菌素，且超時(shí)應(yīng)用，引發(fā)了“抗生素相關(guān)性腹瀉”，屬典型的濫用和過度應(yīng)用抗菌藥物的案例?；颊呃?，女性，62歲。近兩周來，有增大趨勢并有脹痛。核素掃描為“溫結(jié)節(jié)”。B超顯示囊性腫物，血流不豐富，腺瘤可能性大。臨床診斷：甲狀腺腺瘤患者擔(dān)心癌變要求手術(shù)治療。手術(shù)過程順利。術(shù)前一天，考慮到患者年老，身體虛弱消瘦(，體重45公斤)，為預(yù)防感染，每日1次。大便常規(guī)檢驗(yàn)，末見異常。次日腹瀉停止。專家點(diǎn)評Ⅰ類清潔切口手術(shù)。對于高危人群，即使使用應(yīng)在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)給藥，一般預(yù)防用藥不超過24小時(shí)。，繼發(fā)感染主要致病菌應(yīng)是金黃色葡萄球菌和鏈球菌，須首先選用第一代頭孢菌素如頭孢唑啉鈉、頭孢拉定等比較對證。顯然該例在選用抗菌藥物方面存在著針對性不強(qiáng)，而預(yù)防用藥級別過高，經(jīng)濟(jì)/效益比不合理的現(xiàn)象。出現(xiàn)這種病情時(shí)，首先應(yīng)停用所有的抗菌藥物，再加以對癥處理，即可自愈。該例誤判為腸炎，再加服黃連素，無疑，等于火上澆油。因此，抗菌藥物不得濫用，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，同時(shí)還應(yīng)大力宣傳衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的精神，并嚴(yán)格規(guī)范實(shí)施。合理用藥的基本要素 安全性：讓患者承受最小的治療風(fēng)險(xiǎn)，獲得最大 的治療效果。（風(fēng)險(xiǎn)/ 效果）合理用藥的基本要素有效性：通過藥