【正文】 患者女性， 35歲。 可停用奧亭止咳露，換用復方甘草合劑，10ml/次， 1天 3次口服。 ? 分析： 用藥后血壓升高，可能為奧亭止咳露的不良反應。查體：呼吸稍促， 22次 /分，雙肺可聞及散在哮鳴音。 ? 結果： 2周后門診復診，家長訴患兒哮喘控制良好。推薦 4歲以下患兒采用有活瓣的帶面罩的儲霧器（ spacer）吸入壓力定量氣霧劑（ pMDI）噴出的藥物，或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣做動力，通過射流霧化器吸入藥物。對花粉過敏，無藥物過敏史。反復氣喘 3個月。故應選擇控緩釋茶堿，可以較長時間保持穩(wěn)定的（尤其夜間）血藥濃度，適用于夜間哮喘。同時吸入糖皮質激素和長效 β2受體激動劑聯(lián)合應用，既能改善氣道阻塞，又能減輕氣道炎癥。 另外，白三烯受體拮抗劑可競爭性地與白三烯受體結合，阻斷白三烯的作用。它能干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化，抑制細胞因子合成，減少微血管滲漏，增加細胞上的 β2受體數(shù)量。常見的室內過敏原有塵螨、動物皮毛及分泌物、香水、空氣清新劑等。 ? 診斷： 支氣管哮喘、夜間哮喘 ? 處方： 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 氨茶堿片 100mg 40 sig 200mg tid . 用藥后患者白天氣喘癥狀有所緩解，但是夜間仍然發(fā)作，常在清晨出現(xiàn)憋醒。支氣管激發(fā)試驗（ +）。 ? 結果： 患者按指導用藥，氣喘癥狀緩解。追問病史，該患者并不明確布地奈德吸入劑和沙丁胺醇氣霧劑作用的區(qū)別，患者隨意使用兩者中任意一種吸入。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度） ? 處方： 布地奈德吸入劑（ 100μg） 1瓶 sig 3吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 沐舒坦 30mg 20 sig 30mg tid . 用藥后，患者癥狀無緩解，于次日晚上憋醒而入急診室。 ? B2病史摘要 2： 肺功能： FEV1為預計值的 89%。診斷為支氣管哮喘。 ? 結果： 給予布地奈德吸入劑每次 200μg，每天 2次吸入，必要時吸入沙丁胺醇氣霧劑以緩解癥狀，哮喘控制滿意。這些藥物通過迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括吸入性短效 β2受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿、全身用糖皮質激素等。 1．控制藥物：指需要長期使用的藥物。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅱ 級（輕度持續(xù)） ? 處方： 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 博利康尼 30 sig tid . 用藥后 1個月，門診復診，患者訴氣喘癥狀仍然存在。診斷為支氣管哮喘。不合理用藥的表現(xiàn)、判斷和對策 復旦大學附屬中山醫(yī)院 蔡映云 合理用藥的目標和理想 ? 安全 ? 有效 ? 經(jīng)濟 ? 迅速 一、不合理用藥的表現(xiàn) ? 藥物選擇和聯(lián)合 ? 劑型和給藥途徑 ? 劑量 ? 使用方法和給藥間隔 ? 療程 ? 藥學監(jiān)護 ? 注意事項 二、不合理用藥的判斷 ?（一）不合病之理 ? 病因和誘因 ? 病理解剖 ? 病理生理 ? 診斷、分型分期分度 ? 癥狀 ? 并發(fā)癥 （二）、不合人之理 ? 年齡、性別、妊娠、乳母 ? 職業(yè) ? 伴發(fā)癥 ? 伴隨用藥 ? 過敏史和其它不良反應史 ? 人文背景 ? 相互作用 ? 藥物經(jīng)濟學 ? 使用方法和注意事項 （三）、不合藥之理 適應癥、禁忌癥 藥效學 藥代動力學 藥劑學 不良反應 相互作用 藥物經(jīng)濟學 使用方法和注意事項 三、不合理用藥的原因和對策 ? 臨床信息的收集、分析和處理 ? 醫(yī)藥知識（尤其診治指南、循證醫(yī)學） ? 人文背景 ? 藥學監(jiān)護 ? 患者意愿 ? 臨床思維 ? 臨床經(jīng)驗 四、合理與不合理用藥的相對性 （一）、藥物治療決策應考慮問題 ? 療效 －－ 副作用 ? 效益 －－ 成本 ? 疾病危害－－治療風險 ? 治療效果－－可能意外 ? 治病 －－ 致病 ? 治愈 －－ 自愈 （二）藥物治療決策應考慮的問題 局部 －－ 整體 近期 －－ 遠期 形態(tài) －－ 功能 治標 －－ 治本 主要 －－ 輔助 （三）、藥物治療決策的思路 估計輕重 判斷緩急 分析主次 評估得失 權衡利弊 揚長避短 趨利避害 五、不合理處方的后果 ? 療效降低 ? 不良反應增加 ? 醫(yī)療費用上升 ? 醫(yī)療資源浪費 ? 醫(yī)護工作量增加 六、不合理處方的處理 ? 更換 ? 補救 ? 告知 ? 監(jiān)察 七、不合理處方舉例 ? B1病史摘要： 患者男性， 51歲，行政干部。近 3個月來，患者癥狀有所加重，每周都有氣喘發(fā)作，活動后明顯，偶爾有夜間發(fā)作，對活動和睡眠產(chǎn)生一定影響。聽診：肺部散在哮鳴音。這些藥物主要通過抗炎作用減少或防止哮喘發(fā)作。 該患者處于哮喘第 Ⅱ 級（輕度持續(xù)），按照我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，該級哮喘長期治療方案首選為：每天規(guī)則吸入糖皮質激素(≤500μg倍氯米松或相當劑量其他吸入激素 )，必要時吸入短效 β2受體激動劑以緩解癥狀。 ? B2病史摘要 1： 患者男性， 67歲。 2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無發(fā)熱。 SaO2%（吸空氣）為 94%。 ? 分析： 根據(jù) GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，該患者為支氣管哮喘輕度急性發(fā)作。 糖皮質激素為哮喘的控制發(fā)作用藥，能有效控制氣道炎癥。 ? B3病史摘要： 患者女性， 31歲。肺功能：FEV1為預計值的 82%；患者無其它基礎疾病。 ? 分析： 患者哮喘以夜間發(fā)作為主，常清晨憋醒，為夜間哮喘。改善居住環(huán)境。 根據(jù) GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，夜間哮喘發(fā)作頻繁，該患者可定為第 Ⅲ ～ Ⅳ 級?？娠@著降低日夜間癥狀評分，減少夜間發(fā)作，與吸入激素合用起互補作用并減少激素用量。另外，聯(lián)合吸入糖皮質激素能增加β2受體密度，且可以防止長期應用 β2受體激動劑后出現(xiàn)的 β2受體下調。 ? 建議： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑 (250μg) 1瓶 sig 1吸 Bid 茶堿緩釋片 24 sig Bid . 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn ? 結果： 用藥 1天，患者夜間哮喘便不再發(fā)作，睡眠良好，清晨也未出現(xiàn)憋醒。 3天前，患兒受涼后出現(xiàn)喘息，夜間明顯。母親有哮喘病史，父親有吸煙史。使用 spacer+pMDI時先把藥物噴入 spacer中，隨后患兒吸入 spacer內的空氣和藥物，該裝置不要求噴藥和吸氣同步，容易掌握，而且只需要較小的吸氣流速，適合年幼患兒使用。 ? B5病史摘要： 患者男性， 65歲，反復氣喘 55年，再發(fā) 2天?；颊哂懈哐獕菏?5年，一直服用氨氯地平片，血壓控制良好。奧亭止咳露為復方制劑，含磷酸可待因（ ）、愈創(chuàng)木酚甘油醚（ 20mg/mL）、馬來酸溴苯那敏（ ）、鹽酸麻黃堿（ ）。復方甘草合劑中含復方樟腦酊 ()、甘草流浸膏 ()、愈創(chuàng)木酚甘油醚 (5mg/ml)三成分，分別為中樞鎮(zhèn)咳藥、外周鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥。 20年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后反復發(fā)生，冬春季常見。 2天前，無明顯誘因出現(xiàn)氣喘癥狀，夜間明顯，影響睡眠?；颊邿o其它基礎疾病。 ? 分析： 追問病史，得知患者于 1周前因竇性心動過速就診，口服普奈洛爾 10mg， tid。反復氣喘 20年，再發(fā) 3天。 3天前，患者食用海鮮后出現(xiàn)胸悶、氣喘，夜間明顯?；颊哂星傲邢俜蚀笫?年，無其它基礎疾病。 ? 分析： 復方異丙托溴胺每撳含異丙托溴胺21μg和沙丁胺醇 120μg。復方異丙托溴胺氣霧劑為定量壓力氣霧劑，吸入肺部的藥量少，更多的藥物沉積在咽喉部再被吞下，最終全身吸收。 10年前受涼后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，冬春兩季多見。 2天前，患者食用海鮮后，出現(xiàn)胸悶、氣喘，稍事活動即感氣促，多次夜間憋醒。患者有青光眼史 7年，無其它基礎疾病。請眼科檢查發(fā)現(xiàn)眼壓升高，眼部充血。霧化吸入給藥，僅僅很小部分進入肺部，起局部作用。但是該患者有青光眼病史，可能導致青光眼的加重。 ? 結果： 患者停用異丙托溴胺后，眼脹、眼痛癥狀有所緩解。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。肺功能示： FEV1為預計值的 93%。中樞抑制作用可導致嗜睡、疲勞、乏力等不良反應，抗膽堿作用可以導致口干、舌燥、使痰不易咳出等不良反應。 該患者有粘痰，不易咳出，首先應當用祛痰藥，促進痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。 ? 結果： 按照推薦的方案治療一周后，患者咳嗽、氣喘明顯好轉，痰易咳出且無口干、