【文章內(nèi)容簡介】 use。Analysis 處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。處方作為具有法律效力的醫(yī)療文書，直接關(guān)系到患者用藥的安全性與合理性，其質(zhì)量要求日益受到各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。目前，藥師的工作重心逐步轉(zhuǎn)向臨床治療，其參與用藥成為一種普遍現(xiàn)象的同時，不合理用藥現(xiàn)象也大量存在，藥物在不同程度上被濫用、亂配等問題日益凸顯，這在造成藥物浪費的同時，更延誤了患者病情，對其身心健康造成了極大的傷害。因此，藥劑師如何安全、合理用藥就顯得非常重要[13]。為規(guī)范處方管理、提高處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥、保障醫(yī)療安全、加強藥學(xué)服務(wù)，衛(wèi)生部頒布了《處方管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點評管理規(guī)范》等文件，規(guī)定機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點評制度，開展處方點評工作，對處方實施監(jiān)測。現(xiàn)對該院2013年10月份其中的1000張門診處方進(jìn)行分析，以了解該院門診處方質(zhì)量狀況及存在的問題。1資料與方法依照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，對該院2013年10月份其中的1000張門診處方進(jìn)行統(tǒng)計、分析，將不合格處方按不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方3種類型進(jìn)行分類、匯總、分析原因、總結(jié)規(guī)律。以下各表分別是：合格處方與不合格處方數(shù)及構(gòu)成比、不合格處方類型及構(gòu)成比、不規(guī)范處方存在的問題及構(gòu)成比、不適宜處方存在的問題及構(gòu)成比、超常處方存在的問題及構(gòu)成比。2數(shù)據(jù)結(jié)果1000張門診處方中，合格處方832張（%），不合格處方168張（%），見表1。表1 合格處方與不合格處方數(shù)及構(gòu)成比項目 合格處方 不合格處方 合計處方數(shù) 832 168 1000構(gòu)成比% 100168張不合格處方出現(xiàn)不合格頻次共207次，涉及不規(guī)范處方、不適宜處方和超常處方三種類型，見表2。表2 不合理處方類型及構(gòu)成比不合格處方類型 不規(guī)范處方 用藥不適宜處方 超常處方 合計：發(fā)生頻次 151 41 15 207構(gòu)成比% 不規(guī)范處方出現(xiàn)的頻次在不合格頻次中所占的比例最大，%，存在三個方面的問題，見表3。表3 不規(guī)范處方存在的問題及構(gòu)成比不規(guī)范處方存在的問題處方前記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn) 處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的合計發(fā)生頻次 39構(gòu)成比% 55 151 ： %，存在4個方面的問題，見表4。表4 不適宜處方存在的問題及構(gòu)成比 不適宜處方 存在的問題類型 適應(yīng)癥不適宜 用法、用量不適宜 聯(lián)合用藥不適宜合計發(fā)生頻次 構(gòu)成比% 17 3 41 ：超常處方在不合格處方中所占比例最小，%，存在3個方面的問題，見表5。表5 超常處方存在的問題及構(gòu)成比超常處方存在的問題 無適應(yīng)癥用藥 無正當(dāng)理由超說明書用藥合計發(fā)生頻次 14 1 15構(gòu)成比% 3討論由表1我們可知，不合格處方占總數(shù)比例不少，處方的質(zhì)量還需提高，主要是不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方3種類型，這些不合格處方中存在的問題多種多樣，1張不合格處方存在的問題也多種多樣。%，所占比例最大，主要存在以下四個方面的問題，很明顯錯誤和易犯的錯誤。醫(yī)師對診斷和藥物的著重點不同、不嚴(yán)謹(jǐn)。受主觀情緒影響。藥師調(diào)劑審核處方時的疏忽和自身技術(shù)不夠。醫(yī)師關(guān)注的是藥物對病情的療效，因此對其他因素與藥物療效沒多大關(guān)聯(lián)的細(xì)節(jié)不重視，或者受消極的主觀情緒或先入為主的影響，因而在開具處方時不夠嚴(yán)謹(jǐn)導(dǎo)致出現(xiàn)較多不規(guī)范處方。而藥師的工作是審核處方和調(diào)劑處方，還需和患者溝通交流，告知患者藥物的用法用量、注意事項等方面。我國藥師地位在實際社會認(rèn)同差，患者對其依從性不高，審方不嚴(yán)，以及繁瑣的要求處方醫(yī)師修改處方的程序都是導(dǎo)致出現(xiàn)較多不規(guī)范處方的原因。所以，規(guī)范和提高處方的質(zhì)量，要做到以下幾點：改善醫(yī)藥師的工作態(tài)度，提高專業(yè)水平，被患者信賴，簡化修改處方的程序，更大放寬藥師審核處方的權(quán)力。，書寫內(nèi)容不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)：%。由于是電子版的處方，很少有正文和后記內(nèi)容缺項的情況出現(xiàn)，主要是前記缺項，缺患者姓名和聯(lián)系方式，以及書寫不規(guī)范或者補充的臨床診斷字跡潦草難以辨認(rèn)。上述內(nèi)容的書寫是否規(guī)范完整將直接影響到藥師審核、調(diào)劑處方的準(zhǔn)確性。醫(yī)師只要稍留心和認(rèn)真對待一下就能避免。：%。這個問題常導(dǎo)致藥學(xué)調(diào)劑人員無法判定其用藥的合理性和完備性。有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師才有處方權(quán)，藥師對處方只有審核、監(jiān)督權(quán)，對處方有疑問時可提請?zhí)幏结t(yī)師修改、簽字并注明修改日期，以示負(fù)責(zé)，便于追溯，反之，藥師可以拒絕調(diào)配，這些都是為了體現(xiàn)處方的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，應(yīng)予以重視。，門診處方超過7日用量，急診處方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的：占不規(guī)范處方的比例最高，為55%。處方為當(dāng)天有效的，開具的藥物適合當(dāng)時的病情，用藥幾天后，病情有所改變，若仍使用當(dāng)時的處方劑量的藥物，于患者的健康不利，應(yīng)當(dāng)及時更新，一般以7日為一個周期。特殊情況下需延長有效期的，有開具處方的醫(yī)師注明有效期限，延長有效期的原則為：患者病情在延期內(nèi)是穩(wěn)定的，其延期取藥不會對患者的健康有影響。：占不規(guī)范處方的4%?？咕幬锲贩N的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感性試驗的結(jié)果而定。在選用抗菌藥物是應(yīng)遵守“能窄不廣，能低不高，能少不多”的原則，即盡量使用抗菌譜窄，老一代的抗菌藥物，減少不必要的抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用?？诜苿┠芸刂聘腥镜木筒挥冕槃∪庾⑸淠芸刂聘腥镜木筒挥渺o脈滴注?；颊咝枰褂每咕幬飼r，根據(jù)病原學(xué)報告及藥敏實驗結(jié)果來選擇敏感抗生素是最理想的,但這在臨床上受到諸多限制,如病原體的培養(yǎng)與鑒別需一定的時間,先前用藥的影響、采樣時間和方法的不合理和技術(shù)設(shè)備的局限使病原學(xué)報告的可信度下降,所以在臨床的實際工作中,往往需要醫(yī)生根據(jù)各種臨床資料先進(jìn)行經(jīng)驗性的治療。需指出的是,經(jīng)驗治療并不是無奈之舉,而是必須和相當(dāng)重要的治療措施之一。當(dāng)原先的經(jīng)驗性治療有效而與培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果不一致時,則應(yīng)按原方案治療。反之,若經(jīng)驗性治療療效不明顯,則應(yīng)根據(jù)病原學(xué)診斷作相應(yīng)調(diào)整。所點評到的此類不規(guī)范處方中可能存在經(jīng)驗用藥處方，但醫(yī)師未特別說明，就當(dāng)作不規(guī)范處方一并列出。用藥不適宜處方在不合格處方中所占的比例也比較大，%，存在問題2種，與醫(yī)師，藥師的專業(yè)技術(shù)能力密切相關(guān)，用藥不適宜處方可直接產(chǎn)生用藥安全隱患，不利于患者的治療。：%，突出表現(xiàn)為用藥與臨床診斷不符。如一例診斷為強直性脊柱炎（AS），用硫酸氫氯吡格雷片。強直性脊柱炎是一種慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)節(jié)腫痛，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直。強直性脊柱炎尚無根治方法，但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后。可通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，改善和提高患者生活質(zhì)量。其藥物治療包括以下：（一）一般藥物。1，非甾體抗炎藥 2，柳氮磺吡啶 3，甲氨蝶呤 4，來氟米特 5，糖皮質(zhì)激素 6，沙利度胺（thalidomide，反應(yīng)停）7，中醫(yī)中藥。（二）生物制劑。1，依那西普（Etanercept）2，英夫利西單抗（Infliximab）3，阿達(dá)木單抗（Adalimumab）。硫酸氫氯吡格雷片為心腦血管類疾病處方藥藥品，適用于有過近期發(fā)作的中風(fēng)、心肌梗死和確診外周動脈疾病的患者。該藥可減少動脈粥樣硬化性事件的發(fā)生（如心肌梗死，中風(fēng)和血管性死亡）。無文獻(xiàn)顯示硫酸氫氯吡格雷片可用于強直性脊柱炎，此例明顯是用藥與臨床診斷不符。諸如此類，醫(yī)師對藥物的認(rèn)識不夠，對患者病情診斷不準(zhǔn)確或是利益的趨使讓不合理用藥泛濫。醫(yī)師為患者提供的應(yīng)該是最安全有效的治療方法。因此，醫(yī)師需加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強對藥品的認(rèn)識，提高診斷水平，做到對癥下藥。：%。主要表現(xiàn)在抗生素的用法用量不適宜。如1例男性患者，診斷：肛周膿腫。處方：（1）葡萄糖注射液（5%），500 ml/瓶*2 瓶；注射用頭孢硫脒，2 g/瓶*4 瓶。靜滴，每日一次，2天。（2）甲硝唑注射液（塑瓶），100 ml： g/瓶*2 瓶，靜滴，每日一次。處方分析：頭孢硫脒的半衰期約為2小時，為時間依賴性抗菌藥，藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對細(xì)菌MIC（最小抑菌濃度）的45倍時，藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性及速率并無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過細(xì)菌MIC時間的長短有關(guān)，血液或組