【文章內(nèi)容簡介】 主要是由于臨床醫(yī)師對各類降壓藥物的禁忌證掌握不足，對治療對象的個體狀況考慮不足，對各類降壓藥物的相對優(yōu)勢了解不足，因此無法做到恰當?shù)膫€體化治療。首先，臨床應了解各類降壓藥物的適應證，結(jié)合高血壓患者不同的臨床情況，給予優(yōu)化藥物治療方案。老年人有證據(jù)表明，五類主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對較好。2009年加拿大高血壓指南指出，除非有強適應證，β受體阻滯劑不應作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選用藥。冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者應選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或長效CCB；急性冠脈綜合征時應選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。心力衰竭癥狀較輕者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀較重者可將ACEI、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用，CCB對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。合并糖尿病首選ACEI或ARB。對于反復低血糖發(fā)作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。合并慢性腎病ACEI、ARB有利于防止腎病進展，但明顯腎功能受損者應用ACEI、ARB時，一定要復查腎功能，如果患者血肌酐短期升高到基礎值的30%以上，要慎用或者停藥。對于腎小球濾過率（GFR）＜30 ml/min/，此時應選用袢利尿劑。同時，臨床必須牢記藥物禁忌證，違反絕對禁忌證的不合理用藥將導致嚴重的不良后果：有痛風史的高血壓患者應用噻嗪類利尿劑會誘發(fā)或加重痛風；嚴重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會加重高鉀血癥；2~3度房室傳導阻滯者應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有可能發(fā)展為高度房室傳導阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應用β受體阻滯劑會誘發(fā)和加重呼吸困難；充血性心力衰竭的高血壓患者應用非二氫吡啶類CCB會導致心功能進一步惡化；雙側(cè)腎動脈狹窄的高血壓患者應用ACEI或ARB會導致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應用ACEI或ARB可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應用α受體阻滯劑可能導致起立時暈厥發(fā)作。此外，各類降壓藥物的相對禁忌證包括：妊娠高血壓患者應用噻嗪類利尿劑可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；有周圍血管病、糖耐量減低或經(jīng)常運動的高血壓患者慎用β受體阻滯劑；有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑；有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類CCB。復方制劑的使用中注意相應組分的禁忌證，絕大部分固定復方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風患者不宜應用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應用含利血平的復方制劑。為避免降壓藥物種類選擇的不合理，還應注意藥物的不良反應，例如，有低血鉀的患者單獨應用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應用二氫吡啶類CCB或α1受體阻滯劑，心動過緩患者應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，都是不合理的用藥選擇。大多數(shù)醫(yī)師對上述降壓藥的禁忌證、不良反應會有所了解，但由于詢問病史和查體不仔細，未進行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類不合理用藥的情況并不鮮見，必須引起臨床高度重視。藥物聯(lián)合選用不當中國高血壓防治指南2010年修訂版再次強調(diào)：2級高血壓，高于目標血壓20/10 mmHg和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療就需要應用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標血壓，可在原藥基礎上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。HOT、UKPDS等研究證明，要嚴格控制血壓，約70%患者須聯(lián)合使用二種或二種以上降壓藥。小劑量聯(lián)合用藥不僅使不同作用機制的藥物對降壓起到協(xié)同作用，同時還可減少副作用，使劑量依賴性的不同類降壓藥物聯(lián)合達到理想降壓效果。同類降壓藥物聯(lián)合同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應用，因其療效無法互補，不良反應反而增加。臨床上常見尼莫地平與其他CCB聯(lián)合用藥。尼莫地平選擇性擴張腦血管，對外周血管的擴張作用相對較小，因此很容易在此基礎上，再聯(lián)合另一種擴張外周血管的CCB。這種組合顯然是不推薦的。但利尿劑則另當別論，補鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯(lián)合。β受體阻滯劑和ACEI由于β受體阻滯劑可以抑制腎素活性，而ACEI/ARB的作用機制是阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS），因此認為兩者合用無明顯協(xié)同降壓作用。2010年中國高血壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規(guī)推薦類，即一般情況下不推薦這種聯(lián)合用藥。但對于一些交感活性增強，高腎素型高血壓患者，或合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓患者仍可選用。ACEI+ARB曾經(jīng)推論，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來更強的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。但ONTARGET研究結(jié)果顯示，替米沙坦和雷米普利雙重RAAS阻斷聯(lián)合治療方案并沒有帶來預期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風險。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應該選用ARB與ACEI的聯(lián)合方案。2010年中國高血壓防治指南修訂版亦指出，這兩類藥物聯(lián)合對于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據(jù)。重復用藥患者使用單片復方制劑時，醫(yī)患應充分溝通，使醫(yī)師及時掌握單片復方制劑的信息，以避免不合理地加用其中的組分藥物，造成重復用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復方制劑基礎上進一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴重的不良反應。對利尿劑及β受體阻滯劑的認識不足噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑在美國始終保持較大銷量，但隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑等新型降壓藥物的迅速發(fā)展和應用，以及長期使用噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑帶來的副作用，人們對噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑的臨床地位開始動搖。受一些薈萃分析或有偏倚的臨床研究影響，不少醫(yī)師對利尿劑及β受體阻滯劑的應用產(chǎn)生困惑，特別是針對合并糖尿病的高血壓患者，如何合理、充分地使用這兩類藥物已成為一爭議焦點。其實，包括ALLHAT研究在內(nèi)的許多大型臨床研究已經(jīng)證實，利尿劑在降壓和減少心血管風險方面具有長期獲益的效果，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲達帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應用吲達帕胺在高齡老年高血壓患者中獲得較好的臨床療效，與RAS阻斷劑合用也會部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應。在治療中如能合理選擇藥物、積極監(jiān)測不良反應，以利尿劑為基礎的治療方案可極大提高血壓達標率。2010年中國高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎用藥之一。此外，噻嗪類利尿劑的費用較低，效益比較高，其不良反應與劑量密切相關，使用小劑量利尿劑是安全、有效的。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯(lián)用血壓仍不能達標的情況下，除非有禁忌證，都應該考慮加用利尿劑治療。2006年6月英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）和英國高血壓學會（BHS）共同發(fā)布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡稱英國指南），提出了“β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物”，并將β受體阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學術界引起了不同的反響。雖然β受體阻滯劑循證醫(yī)學證據(jù)結(jié)果不統(tǒng)一，各國指南也存在分歧，但一些臨床試驗中涉及阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡單類推至其他β受體阻滯劑。2009年《b受體阻滯劑在心血管疾病應用中國專家共識》認為，β受體阻滯劑對合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（竇性心動過速、房顫）；冠心病（心絞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高（如伴焦慮、緊張）；圍手術期高血壓；高循環(huán)動力狀態(tài)（如甲亢）。臨床應選用無內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。至于β受體阻滯劑與利尿劑是否可以聯(lián)合使用，2010年修訂版將這種組合列為次要推薦。在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨聯(lián)合，以減少糖脂代謝紊亂的發(fā)生。對代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）的高血壓患者以及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療選擇。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時加用ARB或ACEI三藥聯(lián)合以協(xié)同降壓并減少副作用。忽視血壓參數(shù)變化有效降壓可以解釋血壓相關性心血管風險所帶來的獲益，但臨床有時忽略了有潛在意義的其他血壓測量指標，如血壓的變異性、血壓的晝夜節(jié)律、單純夜間高血壓及晨峰血壓等。許多臨床研究證實，血壓在24小時內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定地達標才能有效地預防靶器官損害，達到預防心血管事件的目的。有些患者訴說早晨一次服用多種降壓藥物，仍出現(xiàn)午后及晨間血壓未被控制現(xiàn)象，卻忽略了其服用的是短效降壓藥物，當然不能控制一天的血壓。還有一些患者白天血壓并不高，表現(xiàn)為單純夜間高血壓。對于這些患者，臨床應進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，充分了解患者的血壓變化情況，完善特殊類型高血壓的診斷。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果選用長效降壓藥物或靈活調(diào)整服藥時間。如果患者使用中短效降壓藥，每日須服藥2~3次，每日單次給藥的做法肯定是不合理的。此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥物的傳統(tǒng)觀點也應改變，特別是對于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時間如何調(diào)整尚待新的循證醫(yī)學證據(jù)。降壓達標方式掌握不足高血壓患者往往追求快速控制血壓，有時用藥僅1周，血壓雖有下降但尚未達標，患者就開始抱怨藥物效果不理想。缺乏臨床經(jīng)驗的醫(yī)師可能會在患者出診時開具多種、大劑量降壓藥物，或在復診時，根據(jù)患者主訴頻繁換藥或加藥。事實上，平穩(wěn)、和緩的降壓才是血壓管理的最佳方式，降壓速度切勿操之過急。除非是某些高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴重的癥狀，或由于血壓急劇地顯著升高導致靶器官損害的發(fā)生）才需要快速降壓。血壓快速下降，可引發(fā)重要器官如心、腎、腦供血不足，甚至心腦血管事件發(fā)生，尤其是老年患者。觀察長效降壓藥物的最大療效需要2~4周的時間，不能因為2~3天內(nèi)血壓無顯著降低就否定藥物的療效。臨床可以根據(jù)患者的血壓變化情況逐步調(diào)整藥物劑量，在數(shù)周或2~3個月內(nèi)使患者血壓控制達標。對于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的前提下逐漸實現(xiàn)SBP達標。2010年中國高血壓指南修訂版提出，降壓藥物應用的基本原則為：①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者耐受性對于血壓達標很重要；②盡量應用長效制劑：建議一天一次給藥且有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓及預防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；③聯(lián)合用藥：2級以上高血壓患者為達到目標血壓常需要聯(lián)合用藥，對于血壓≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療方案或用小劑量固定復方制劑進行治療；④個體化用藥：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿、長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在達到140/90 mmHg以下之后，進一步降低血壓應堅持個體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等。忽略高血壓患者的其他危險因素高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”。因此，患者在接受降壓治療時，臨床也要充分考慮其是否合并其他危險因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并發(fā)癥的存在（如心腎功能不全等）?？傊?，要綜合分析患者病情，從多個途徑降低高血壓患者的總體心血管風險，不能只單純考慮血壓。此外，臨床還應注意指導患者進行生活方式調(diào)整，降低食鹽攝取量，增加高鉀和高鈣飲食，適當運動，注意減肥和保持良好情緒等?？傊?，高質(zhì)量降壓的原則不僅要降低外周血壓（肱動脈壓），更要降低整個動脈系統(tǒng)血壓（包括中心動脈壓）；平穩(wěn)降低24小時血壓（包括晨峰血壓，并注意血壓變異）；重視對多重危險因素的綜合干預（降脂、降糖、降尿酸，戒煙酒等）；同時優(yōu)化地制定個體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 上海市高血壓研究所李華 高平進（劉暢整理）來源：醫(yī)學論壇網(wǎng) 日期：20110819第三篇：不合理用藥分析不合理用藥分析 給藥間隔時間不當實例%生理鹽水100 ml+青霉素G640 萬U或頭孢噻肟鈉3 g，靜脈點滴，1 次/d。β內(nèi)酰胺類抗生素由于療效好、安全可靠、不良反應少，是我院臨床上應用最廣泛的藥物，其藥效屬于時間依賴性，對于青霉素類而言，其半衰期劑量不合理存在劑量偏大和療程不足。如某患兒，6 個月，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉針每次1 g，qd，靜脈注射。另一患兒，6 歲， g，qd，口服。以上用藥劑量均偏大，易產(chǎn)生不良反應，且增加患者經(jīng)濟負擔；發(fā)現(xiàn)8 張靜脈滴注抗生素1 d即停藥的處方，11 張靜脈滴注抗生素2 d即停藥的處方（均無不良反應發(fā)生）。療程不足，血藥濃度過低，既起不到抗菌作用，又易引起細菌耐藥。用藥與診斷不符感冒、急性上呼吸道感染常規(guī)應用抗菌藥物與抗病毒植物藥。腹瀉靜脈輸注第三代頭孢菌素。感冒、急性上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，只需對癥治療，只有少數(shù)患者為細菌性感染或在病毒感染的基礎上繼發(fā)細菌感染，此時才予以抗菌治療[1]。非感染性腹瀉應用抗菌藥物沒有任何效果，反而會使腹瀉加劇。一般認為頭孢菌素不論以何種方式（口服、肌內(nèi)注射、靜脈滴注）進入機體后，均抑制腸道正常菌群致菌群失調(diào)，并損傷腸黏膜屏障，使正常的腸細胞吸收分泌功能破壞，致腸細胞的分泌功能亢進，從而使腹瀉加劇。第三代頭孢菌素所致抗生素相關性腹瀉的腹瀉程度重于第一代[2]。配伍不當實例1：青霉素G鈉+地塞米松青霉素類在近中性（pH=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，在高溫、酸堿、氧化劑、還原