【文章內容簡介】 從而引起一些疑似藥物不良反應的發(fā)生。青霉素是時間依賴性藥物，其藥效取決于大于最低殺菌濃度的血藥時間長短，所以青霉素類藥物最好一天 34次，或者持續(xù)靜滴。 臨床不合理用藥分析 ? 同類藥物重復應用 ? 主要表現(xiàn)在溶栓、活血化瘀類藥物，改善腦細胞代謝類藥物，改善骨代謝藥物。如創(chuàng)傷淤血患者用血栓通、血塞通、紅花、丹紅、丹參、銀杏達莫等兩種以上的藥物聯(lián)用，有可能導致出血，因此，臨床可根據(jù)情況選擇一種進行治療。有的患者，住院期間同時用骨瓜提取物、骨肽氯化鈉注射液，屬重復用藥。 臨床不合理用藥分析 ? 用法不合理 ? 服藥時間不合理如：頭孢氨芐、頭孢拉定、羅紅霉素、阿奇霉素的吸收受胃內容物的影響，餐后服用使其吸收減少，血藥濃度降低，故在餐前服用 。給藥次數(shù)不合理如：克林霉素未分次給藥，克林霉素為時間依賴型抗生素，需要每日多次給藥，或持續(xù)滴注，以維持 MIC在間隔時間的 50%～ 60%內。 臨床不合理用藥分析 ? 臨床不合理用藥分析（ 9） ? 消化系統(tǒng)疾病在臨床上十分常見，相應的治療用藥也較多，值得關注的是在對這些消化科疾病進行治療的過程中，存在一些不合理用藥現(xiàn)象。 ? 1 抑酸劑 +黏膜保護劑 ? 病例 1患者，女， 41歲，因腹痛 2周食欲不振入院。胃鏡檢查提示，十二指腸潰瘍（ A2期）。 用藥：法莫替丁，20mg， bid+硫糖鋁混懸液， 10ml， tid。 ? 病例 2患者，男， 67歲，因上腹不適、反酸噯氣 1月余就診。胃鏡檢查提示胃潰瘍。用藥：奧美拉唑， 20mg， bid+膠體果膠鉍， 150mg， tid。 臨床不合理用藥分析 ? 分析目前臨床上常使用的抑酸劑有 H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑（ PPI），其作用均為提高胃內 pＨ值，改善胃內的酸環(huán)境，臨床上多用于胃食管反流?。?GERD）、消化性潰瘍等酸相關性消化疾病的治療。在這類疾病的治療過程中，黏膜保護劑也是常用藥物。其中，鉍劑（如膠體果膠鉍）以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺桿菌的作用，但這需要在胃酸的作用下，才能起效。另一種黏膜保護劑硫糖鋁，可通過形成硫酸蔗糖復合陰離子發(fā)揮黏膜保護作用，同樣需要在酸性環(huán)境中才能離子化，從而發(fā)揮藥效。當患者同時口服前述的兩類藥物時，黏膜保護劑鉍劑和硫糖鋁會因為失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效作用，而抑酸劑也會因黏膜保護劑而影響其藥效。如果確須合用抑酸劑，應在服用黏膜保護劑前半小時或服用后 1小時。 臨床不合理用藥分析 ? 2 抑酸劑 +促動力藥 ? 病例患者，男， 29歲，因反酸、燒心、胸骨后隱痛 1月余就診。胃鏡檢查提示，反流性食管炎。用藥：奧美拉唑， 20mg， bid+多潘立酮， 10mg，tid。 ? 分析目前研究提示，多潘立酮和抑酸藥物聯(lián)合治療 GERD可增加療效。但是促動力藥可加速胃腸蠕動，從而減少抑酸劑的吸收。同時抑酸劑會降低促動力藥的生物利用度。如必須合用，兩藥應至少間隔 1小時，或者抑酸藥劑量增加 1/4。 ? 甲氧氯普胺、莫沙必利等促動力藥也會有類似作用，不宜同時與抑酸劑服用。 臨床不合理用藥分析 ? 3 抑酸劑 +鐵劑 ? 病例患者，男， 35歲，腹痛 1個月，因近 3日排黑便就診。實驗室檢查示，血紅蛋白（ HGB） 97g/L，胃鏡檢查示，十二指腸潰瘍。 ? 用藥：奧美拉唑， 20mg， bid+琥珀酸亞鐵， ， tid。 ? 分析消化性潰瘍和（或）并發(fā)出血的患者常有缺鐵性貧血，臨床上除須應用強效抑酸劑（如 PPI）外，常同時應用藥物補鐵以糾正貧血。鐵劑以亞鐵離子形式主要在十二指腸及空腸近端被吸收，胃酸可增加鐵劑溶解度，有助于鐵吸收。而抑酸劑能減少胃酸分泌，兩者合用會降低治療效果。對于這類患者，在病情允許的情況下，可使用硫糖鋁或鉍劑代替 PPI。 臨床不合理用藥分析 ? 臨床不合理用藥分析（ 10） ? 1用法錯誤 ? :如青霉素 G鈉 800萬 U靜滴 ,qd。及氨基苷類藥物每天 2次的給藥方法不妥。 β— 內酰胺類藥物為非濃度依賴型殺菌藥物 ,最大效能取決于給藥間隔期內藥物濃度維持在 MIC的時間 ,它的殺菌效應與體內血藥濃度MIC的時間成正比 ,而不與最高濃度相關。除頭孢曲松鈉半衰期較長 ,約 6～ 8h,大多數(shù) β— 內酰胺類藥物半衰期很短 ,后效應較弱。因此 ,1日的劑量分 2～ 4次給藥效果比較好。相反氨基苷類藥物有較明顯的抗生素后效應并且為濃度依賴型殺菌藥物。每日劑量相同時單次給藥后的療效優(yōu)于多次給藥。 臨床不合理用藥分析 ? 2 聯(lián)合用藥不當 ? :如阿莫西林 +羅紅霉素 ,兩者合用會降低前者的效價。青霉素是殺菌劑 ,只對繁殖期細菌有效 ,而羅紅霉素是抑菌劑 ,可阻斷細菌蛋白質合成 ,有拮抗殺菌劑的作用。如果臨床確屬病情需要 ,可換成頭孢菌素與大環(huán)內酯類合用 ,產(chǎn)生拮抗作用可能性會減少。 ? :如利巴韋林 +青霉素 ,事實上病毒引起上呼吸道感染占 90%以上 ,抗生素對病毒的感染治療是無效的 ,無指征濫用抗生素會引起機體菌群失調和細菌耐藥。還有的醫(yī)生把抗生素當做退熱藥 ,只要患者發(fā)熱就用抗生素。而病毒感染、免疫力低下等都可能引起發(fā)熱 ,使用抗生素是無效的。對于病毒引起的感冒、咳嗽、病毒性咽喉炎等上呼吸道感染除非合并有細菌感染的可能或有必要預防細菌感染 ,否則對這類病人無需一概使用抗菌藥物。 臨床不合理用藥分析 ? 1給藥間隔時間不當 ? （ 1）頭孢曲松 ，靜脈滴注， bid，用法不當。頭孢曲松的半衰期為 ～ ，其抗菌后效應明顯， qd即可達到治療目的。 ? 2 用藥劑量不合理 ? （ 1）羅紅霉素 ， qd，屬于不合理用藥。羅紅霉素半衰期 ～ ，合理的用法應該是成人每次 ， bid，處方中的全天的藥量沒有達到有效血藥濃度，易使細菌產(chǎn)生耐藥性。 ? （ 2）阿莫西林 ， po， tid，每日小于 1g，未達到該藥物使用的最低劑量，不但不能達到治療目的，而且容易產(chǎn)生耐藥菌株。 臨床不合理用藥分析 ? 3 藥物使用方法不當 ? （ 1）硝苯地平控釋片（ 30mg）， po， 10mg， tid。以普通片劑的使用方法使用控釋片，控釋藥物結構在服藥過程中遭到破壞，導致過量藥物立即釋放吸收入血，藥物濃度大幅升高，不良反應由此增加。 ? 4 藥物配伍不當 ? （ 1）阿莫西林＋阿奇霉素。阿莫西林為 β內酰胺類抗生素，是繁殖期殺菌劑。阿奇霉素是大環(huán)內酯類抗生素，主要是阻礙細菌蛋白質的合成，抑制細菌的細胞分裂，它使細菌繁殖力下降，從而降低 β內酰胺類的殺菌效果。 (理論上是這樣，但全國各大醫(yī)院都這樣用，目前還有爭論。編者注。 ) 臨床不合理用藥分析 ? （ 2）慶大霉素＋氨茶堿。前者 pH為 ～ ，呈酸性；后者 pH為 ，呈堿性，兩者合用屬酸堿配伍禁忌，毒性會相應增加。 ? 7 重復用藥 ? （ 1）林可霉素＋羅紅霉素。二者均作用于細菌核糖體的 50S亞基，合用時可因競爭同一結合靶位而產(chǎn)生拮抗作用。 ? 防范用藥差錯及醫(yī)療事故發(fā)生。為提高處方質量可采取對醫(yī)師、藥師進行合理用藥專題培訓，建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方點評制度，定期公布處方點評結果，不斷改進和提高合