【正文】 臨床不合理用藥分析 20232 臨床不合理用藥分析 ? 不合理用藥是一個(gè)世界性的課題和難題，無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，都是嚴(yán)峻和普遍存在的問(wèn)題，對(duì)治療結(jié)局、藥物不良反應(yīng) /不良事件、增加微生物耐藥和資源浪費(fèi)都產(chǎn)生了嚴(yán)重后果。當(dāng)今，公眾對(duì)健康需求日益增長(zhǎng)，對(duì)藥物安全高度關(guān)注，臨床醫(yī)師和藥師更應(yīng)注意和防范不合理用藥事件的發(fā)生，確保臨床用藥的安全和有效。 臨床不合理用藥分析 ? 臨床不合理用藥分析（ 1） ? ， 54歲，診斷：混合痔。處方：【 1】 %的氯化鈉注射液 250毫升，注射用克林霉素 ，靜脈滴注，每天 2次；【 2】 .%甲硝唑注射液 100毫升，靜脈滴注，每天兩次。 ? 用藥分析：克林霉素和甲硝唑均具有強(qiáng)大的抗厭氧菌作用，這兩種藥物聯(lián)合使用，抗菌譜重疊，等于重復(fù)用藥，其實(shí)使用一種就可以。 臨床不合理用藥分析 ? ， 65歲，診斷：支氣管炎。處方：【 1】 5%葡萄糖注射液 250毫升，注射用阿奇霉素 ，靜脈滴注，每天 1次；【 2】%氯化鈉注射液 250毫升，注射用克林霉素 ，靜脈滴注，每天兩次。 ? 用藥分析：阿奇霉素與克林霉素同作用于細(xì)菌核糖體 50s亞基，干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。兩藥作用靶部位相同，因此不宜同用，用其一即可。 臨床不合理用藥分析 ? ， 20歲，泌尿系感染。處方：【 1】%氯化鈉注射液 100毫升，注射用依諾沙星 克，靜脈滴注，每天兩次。 ? 用藥分析：依諾沙星、培氟沙星、氟羅沙星等氟喹諾酮類注射劑具酸堿兩性，為大分子物質(zhì)，用生理鹽水等含氯離子的強(qiáng)電解質(zhì)溶液稀釋，因同離子效應(yīng)而產(chǎn)生白色沉淀，故不宜合用。宜用 5%或 10%葡萄糖注射液 100毫升稀釋后溶解，稀釋后緩慢滴注 60分鐘以上，滴完后續(xù)接其他含氯離子輸液前用葡萄糖注射液沖洗，以免輸液管內(nèi)余液析出沉淀。 臨床不合理用藥分析 ? 臨床不合理用藥分析（ 2） ? 1. 復(fù)方磺胺甲基異噁唑與維生素 C ? 復(fù)方磺胺甲基異噁唑?qū)儆诨前奉愃幬铮咕V較廣，對(duì)革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌及鼠疫桿菌等以及沙眼衣原體都有較強(qiáng)的作用。但是，磺胺類藥的副作用不能忽視，特別是腎毒性，口服吸收后，經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)過(guò)量服用時(shí)，該藥在腎小管內(nèi)可形成結(jié)晶，由于本品顯弱酸性，在酸性尿中尤其容易形成。維生素 C屬酸性藥物，服用后使尿液酸化，所以兩藥一起服用，就較容易造成復(fù)方磺胺甲基異噁唑在腎臟形成結(jié)晶，應(yīng)該盡量避免將復(fù)方磺胺甲基異噁唑和維生素 C合用。 臨床不合理用藥分析 ? 1. 溶媒選擇不當(dāng)、配伍后理化性質(zhì)改變 ? 例 1，患者，男， 15歲，患有呼吸道嚴(yán)重感染，用 5%的葡萄糖 250ml+頭孢哌酮鈉 2g靜滴，出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹、瘙癢、發(fā)熱等癥狀，立即停藥。 ? 分析：處方中頭孢哌酮鈉與葡萄糖注射液配伍靜滴時(shí)，頭孢哌酮鈉在 pH值＜ 4時(shí)分解較快，效價(jià)降低。建議用生理鹽水溶解后使用。 臨床不合理用藥分析 ? ? 10％葡萄糖 250ml+硝酸甘油 10mg+10％氯化鉀 7． 5ml+胰島素 4IU靜滴，約 10min后患者出現(xiàn)血壓下降， 70／ 40mmHg，立即停藥。 ? 分析：硝酸甘油本身性質(zhì)不穩(wěn)定，只能單獨(dú)靜滴，不能與其他藥物混合。 臨床不合理用藥分析 ? 左旋多巴和維生素 B6合用 ? 由于維生素 B6會(huì)增加外周多巴胺脫羧酶活性，加速左旋多巴在外周脫羧變?yōu)槎喟桶?，多巴胺不能通過(guò)血腦屏障，故不能發(fā)揮其抗震顫麻痹作用，因此二者不能合用。 ? ? 慶大霉素等氨基糖甙類抗生素和速尿合用，可加重耳毒性反應(yīng)，可致耳聾，還可使腎臟受損。 臨床不合理用藥分析 ? 臨床不合理用藥分析（ 4） ? 1 配伍的不合理 ? 藥理性拮抗 ? （ 1）雷尼替丁（或法替丁或奧美拉唑） +嗎丁啉（或胃復(fù)安） :雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌，使?jié)兠嫘迯?fù)，其療效與胃內(nèi)滯留時(shí)間密切相關(guān)。而嗎丁啉、胃復(fù)安均能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，使雷尼替丁等在胃內(nèi)停留時(shí)間縮短而降低生物利用度。 ? （ 2）阿司匹林 +卡托普利 :阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可對(duì)抗卡托普利借助前列腺素釋放而達(dá)到降壓和激活血管緊張肽原酶的作用。 臨床不合理用藥分析 ? 減少吸收，降低療效 ? （ 1）質(zhì)子泵抑制劑 +鉍劑 :鉍劑需在胃酸的作用下才能以鉍鹽的形式沉積于胃粘膜，保護(hù)潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺旋桿菌的作用。質(zhì)子泵抑制劑能阻斷壁細(xì)胞微泌管膜上的質(zhì)子泵，使 H + 排出細(xì)胞受阻?？诜笱杆偬岣呶竷?nèi) pH值。兩者合用，鉍劑因失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效功能。 ? （ 2）雷尼替丁 +硫糖鋁 :硫糖鋁需在酸性條件下與胃粘膜的蛋白質(zhì)結(jié)合形成保護(hù)膜，覆蓋潰瘍面。雷尼替丁抑制胃酸的分泌，使胃內(nèi) pH值升高，從而破壞硫糖鋁分解所需的酸性環(huán)境，減弱了硫糖鋁的作用。 臨床不合理用藥分析 ? （ 3）嗎丁啉 +地高辛 :嗎丁啉屬胃腸動(dòng)力藥，能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使地高辛的吸收減少，藥效下降。 ? （ 4）蒙脫石散 +口服抗生素 :思密達(dá)含天然雙八面體蒙脫石微粒，能覆蓋胃腸道粘膜，增強(qiáng)粘膜屏障，清除致病菌及毒素，扶植腸道正常菌群，減少腸道敏感性等作用。同服抗生素，可被思密達(dá)吸附隨糞便排出體外，而且思密達(dá)在腸道形成保護(hù)膜，使抗生素不能發(fā)揮有效作用。 ? （ 5）氧氟沙星 +鈣爾奇 D:兩者合用，氧氟沙星可與鈣離子形成一種不溶性絡(luò)合物，使鈣片失去作用，同時(shí)也降低了氧氟沙星的抗菌效力。 臨床不合理用藥分析 ? （ 6）維生素 E+鈣爾奇 D:維生素 E分子結(jié)構(gòu)中的羥基能與鈣離子絡(luò)合，從而影響維生素 E的吸收而降低療效。 ? 降低療效，加重副作用 ? （ 1）胺碘酮 +美托洛爾 :胺碘酮為延長(zhǎng)動(dòng)作電位藥，對(duì)竇房結(jié)及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)有明顯抑制作用。美托洛爾為 β受體阻滯劑，能減慢心率，降低心肌收縮力與輸出量，作用于竇房結(jié)，使其自律性降低，房室傳導(dǎo)減慢。兩藥合用，作用相加，可加重竇性心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯。 ? （ 2）普羅帕桐 +美托洛爾 :普羅帕酮作用于心肌細(xì)胞，有膜穩(wěn)定作用及競(jìng)爭(zhēng)性 β受體阻斷作用，延緩心電傳導(dǎo)，用于室性、室上性早搏及心動(dòng)過(guò)速。美托洛爾是一種對(duì)心臟有高度選擇性 β受體阻斷劑，同樣適用于上述癥狀，二者合用易產(chǎn)生協(xié)同作用，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯。 臨床不合理用藥分析 ? （ 3）地高辛 +速尿 :地高辛為強(qiáng)心苷藥，臨床用于治療心力衰竭，速尿?yàn)閺?qiáng)效排鉀排鈉藥，可造成體內(nèi)血鉀離子下降，使地高辛對(duì)心肌的應(yīng)激性上升，引起地高辛中毒。 ? （ 4）地高辛 +硝苯地平 :硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能改變腎小管對(duì)地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血藥濃度增加 24%～ 45%，易引起心律失常。 ? （ 5）卡托普利 +螺內(nèi)酯 :卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能減少醛固酮的生成，增高血清鉀。螺內(nèi)酯為利尿藥，作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管，受體與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)，抑制鈉泵，使鈉鉀交換減少，鉀的排泄減少，當(dāng)二藥合用時(shí)，血清鉀就會(huì)明顯升高而導(dǎo)致鉀中毒。 臨床不合理用藥分析 ? （ 6）阿司匹林 +格列本脲 :阿司匹林與格列本脲競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合部位，使格列本脲游離濃度增加，易發(fā)生低血糖。 ? （ 7）別嘌呤醇 +氨茶堿