【正文】 理用藥水平。 臨床不合理用藥分析 ? 1遴選的藥品不適宜 ? 圍手術(shù)期預(yù)防用藥不規(guī)范 ? 乳腺纖維瘤門診手術(shù)切除，術(shù)前靜滴頭孢哌酮舒巴坦預(yù)防切口感染。該手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)葡萄球菌感染，根據(jù) 2023年衛(wèi)醫(yī)發(fā)的【 38】號(hào)文，乳腺手術(shù)宜選用第一代頭孢菌素。 臨床不合理用藥分析 ? 2適應(yīng)癥不適宜 ? 患者，女， 28歲， 2日前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，無(wú)咳嗽、咳痰，體溫 ℃ ，診斷為上感 .處方：①頭孢噻肟鈉 2g + 10%葡萄糖注射液250ml，每日 2次，靜脈滴注；②酚麻美敏片 12片 1盒，每次 1片，每日 3次，口服。 ? 上呼吸道感染可分為病毒感染、細(xì)菌感染或二者的混合感染，但多為病毒感染，病程具有自限性。一般不主張使用抗菌藥物，除非臨床診斷證實(shí)存在細(xì)菌感染。該患者無(wú)細(xì)菌感染的征象，因此不必使用抗菌藥物，而頭孢噻肟鈉為三代頭孢菌素，選藥檔次偏高；目前尚缺乏針對(duì)感冒病毒的特異性治療，以對(duì)癥治療為主，緩解癥狀，防止并發(fā)癥。但是，該患者無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，不必用含解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚和鎮(zhèn)咳祛痰藥氫溴酸右美沙芬的酚麻美敏片。建議改為含收縮血管藥鹽酸偽麻黃堿和抗組胺藥馬來(lái)酸氯苯那敏的感冒藥如復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊，每次 1粒，每日 2次，口服。 臨床不合理用藥分析 ? 5 用法、用量不適宜的 ? 超劑量或劑量過(guò)小使用 ? 如口服藥物復(fù)方雷尼替丁 Bid，布洛芬緩釋膠囊 Tid，復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊 2粒 Tid，吲哚帕胺片 5mg Bid等。劑量過(guò)大，可能引起嚴(yán)重的器官損傷，還有兒童用成人量、老年人未減量使用。 ? 如成人 Bid口服羅紅霉素膠囊 50mg、頭孢拉定膠囊 、諾氟沙星膠囊 ，這些用量明顯不足，違背了應(yīng)用抗菌藥物必須遵循最小有效劑量原則，達(dá)不到最低抑菌濃度（ MIC），不僅起不到有效的治療作用，還容易引起細(xì)菌生長(zhǎng)甚至導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。 臨床不合理用藥分析 ? 未遵循藥動(dòng)學(xué)規(guī)律用藥 ? 如阿奇霉素 Bid給藥，阿奇霉素屬于與濃度有關(guān)但作用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的藥物，半衰期 35h～ 48h，且有良好的抗菌后效應(yīng)，每日一次用藥即可。 ? 除頭孢曲松外，青霉素類、頭孢菌素類和其他 β內(nèi)酰胺類、克林霉素等半衰期較短，屬時(shí)間依賴性抗生素，按照藥動(dòng)學(xué)規(guī)律需應(yīng)一天多次給藥。如果把一天用量一次給予，不但達(dá)不到治療效果造成浪費(fèi)，更可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。 ? 6 重復(fù)給藥的 成分相同藥重復(fù)使用或同類藥物聯(lián)合使用，不僅不會(huì)增效，反而會(huì)加大不良反應(yīng)的可能性。 臨床不合理用藥分析 ? 如硝苯地平緩釋片 +氨氯地平緩釋片、羅紅霉素膠囊 +阿奇霉素分散片等。前兩者均為選擇性二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，擴(kuò)張血管，增加負(fù)性心肌頻率，使用易導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等反應(yīng)；后兩者同為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，作用機(jī)制相同，主要與細(xì)菌核糖體的 50s亞基結(jié)合，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，可能會(huì)使患者膽汁淤積、肝酶升高等。 臨床不合理用藥分析 ? 7 注射劑溶媒選用不當(dāng) ? 泮托拉唑注射液 40mg+10%葡萄糖注射液 250ml， ivgtt。泮托拉唑溶解后穩(wěn)定性易受光線、重金屬離子、氧化性和還原型成分等多種因素的影響，尤其是在酸性條件時(shí)，化學(xué)結(jié)構(gòu)可發(fā)生破壞性變化，出現(xiàn)變色和聚合現(xiàn)象，在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，因此使用時(shí)應(yīng)當(dāng)每 40mg加入 %氯化鈉注射液 100ml中，并盡快使用。 臨床不合理用藥分析 ? 8 聯(lián)合用藥不適宜的 ? 治療胃痙攣嘔吐時(shí)使用多潘立酮 +普魯本辛，普魯本辛能抑制胃腸蠕動(dòng)緩解痙攣，而多潘立酮是通過(guò)促進(jìn)胃蠕動(dòng)而止吐的，使得普魯本辛的作用減弱或抵消；雷尼替丁膠囊+奧美拉唑膠囊，二者雖然作用機(jī)制不同，但最終結(jié)果都是抑制胃酸分泌。奧美拉唑抑制胃酸分泌作用強(qiáng)、時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用時(shí)不宜再服用其他抑酸劑，否則易引起胃酸過(guò)度抑制；頭孢唑林合用阿米卡星，一代頭孢菌素與氨基糖苷類藥物均有腎毒性，合用腎毒性增加。這類藥物避免合用。辛伐他汀 +酮康唑，辛伐他汀主要由肝藥酶 CYP3A4代謝，而酮康唑等抗真菌藥與肝藥酶抑制劑，合用時(shí)由于 CYP3A4酶的活性被抑制而使得辛伐他汀的代謝減慢，血藥濃度升高，大大增加橫紋肌溶解和急性腎衰竭的發(fā)生率。 臨床不合理用藥分析 ? 例 1 患者，男， 32歲。診斷為脛腓骨骨折。處方：術(shù)前克林霉素（ g， qd，靜脈滴注） +丁胺卡那霉素（ g， qd，靜脈滴注），術(shù)中琥珀膽堿（司可林， g，靜脈滴注）。分析：氨基糖苷類抗生素（慶大霉素、丁胺卡那霉素、依替米星等）可產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯作用，而克林霉素可以促進(jìn)神經(jīng)肌肉阻滯作用，聯(lián)合應(yīng)用易導(dǎo)致骨骼肌松弛或麻痹。若術(shù)時(shí)再用肌松藥可引起患者呼吸肌麻痹，甚至導(dǎo)致死亡。建議：術(shù)前預(yù)防用藥最好不用克林霉素或氨基糖苷類，可選用喹諾酮類、β內(nèi)酰胺類抗生素或羅紅霉素等。 臨床不合理用藥分析 ? 例 2 患者男， 38歲，腸梗阻。醫(yī)囑： 5%葡萄糖注射液 250毫升， 6542 10毫克， 10%氯化鉀 5毫升，靜脈點(diǎn)滴，每天 1次； %氯化鈉注射液 100毫升，頭孢西丁 ，靜脈點(diǎn)滴，每天兩次；替硝唑 ，靜脈點(diǎn)滴，每天兩次； %生理鹽水注射液 100毫升，克林霉素 克，靜脈點(diǎn)滴，每天 1次； 5%葡萄糖氯化鈉注射液 250毫升，復(fù)方丹參注射液 20毫升，靜脈點(diǎn)滴，每天 1次。 ? 分析：治療腸梗阻應(yīng)慎用 6542，因其具有可致腸麻痹作用；克林霉素有神經(jīng)肌肉阻滯作用，對(duì)腸梗阻治療不利?？肆置顾貙?duì) G+菌、厭氧菌有效，頭孢西丁為第二代頭孢菌素，對(duì) G+菌和厭氧菌也有較強(qiáng)抗菌作用，且具有高度抗 β內(nèi)酰胺酶性質(zhì)，替硝唑可抗厭氧菌感染，三種藥物藥理作用相似，聯(lián)合用藥可加重患者肝、腎負(fù)擔(dān)，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，且增加細(xì)菌耐藥性。復(fù)方丹參注射液擴(kuò)張血管，改善腸梗阻區(qū)微循環(huán)，靜滴時(shí)不適用萄葡糖氯化鈉溶液稀釋。因丹參與氯化鈉、氯化鉀等電解質(zhì)混合后易發(fā)生鹽析反應(yīng)而刺激機(jī)體產(chǎn)生不良反應(yīng)，宜用 5%或 10%葡萄糖注射液 250毫升稀釋后使用。 臨床不合理用藥分析 ? 例 3 患者，女， 40歲，腸炎，體溫 ℃ 。醫(yī)囑： 5%葡萄糖注射液 250毫升，維生素 C ，維生素 B6 ， 6542 10毫克，靜脈點(diǎn)滴，每天 1次。用藥分析：維生素 B6與鹽酸山莨菪堿兩藥混合會(huì)出現(xiàn)理化、藥理配伍禁忌，且患者體溫 ℃ ，山莨菪堿可致閉汗，對(duì)體溫升高患者散熱不利。故宜停用山莨菪堿，予維生素 K1 10毫克肌注以解痙止痛。 臨床不合理用藥分析 ? 例 4 患者男， 44歲，前列腺炎。醫(yī)囑： %氯化鈉注射液100毫升，加替沙星 200毫克，靜脈點(diǎn)滴，每天兩次； 5%葡萄糖注射液 250毫升，克林霉素 ，靜脈點(diǎn)滴，每天兩次。用藥分析：前列腺炎的治療宜選用在前列腺組織和前列腺液中可達(dá)到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等，加替沙星有引起排尿困難、血尿的不良反應(yīng)，且價(jià)格較貴，因此宜慎用。在急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類抗菌藥也能滲入炎性前列腺組織，達(dá)到有效血藥濃度。前列腺炎治療不宜選用克林霉素，因?yàn)榭肆置顾貫橐志鷦?，僅對(duì) G+菌、厭氧菌有效，對(duì)前列腺炎病主要致病菌 G菌無(wú)效。且克林霉素有神經(jīng)肌肉阻滯副作用，對(duì)老年前列腺患者可導(dǎo)致尿潴留，引起排尿困難，故克林霉素不宜使