【文章內(nèi)容簡介】 統(tǒng)全面 、 是否最新最佳 ？ ? 確定尋找證據(jù)的等級(jí)； ? 確定關(guān)鍵詞 原則：證據(jù)的檢索應(yīng)該從效力最強(qiáng)的研究設(shè)計(jì)開始 ，如果未查到 ， 再依次降級(jí)尋找 。 2022/2/1 33 檢索的資料是否系統(tǒng)全面 、 是否最新最佳 ？ – 信息來源：咨詢專家 、 教科書 、 專著 、 雜志 – 檢索方法：手工檢索 、 計(jì)算機(jī)檢索 – 檢索策略： 正確選用檢索詞 ， 兼顧查全率和查準(zhǔn)率；采用多種渠道查尋 ， 避免遺漏重要信息 ， 與圖書管理員共同檢索 2022/2/1 34 ? 由 Cochrane圖書館制作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是當(dāng)今最佳的治療性證據(jù) 。 ? 將同類 RCTs經(jīng)過嚴(yán)格篩選后進(jìn)行 Meta分析 ， 提供很強(qiáng)的治療證據(jù) 。 ? 治療性干預(yù)的研究設(shè)計(jì)中證據(jù)強(qiáng)度依次為： ? 大樣本 、 多中心 、 雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)； ? 小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或交叉試驗(yàn)； ? 半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)； ? 前瞻性臨床對(duì)照試驗(yàn)； ? 歷史性對(duì)照試驗(yàn)； ? 觀察性研究； ? 專家委員會(huì)報(bào)告 、 觀點(diǎn)或權(quán)威人士的臨床經(jīng)驗(yàn) 。 2022/2/1 35 3. 評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及適用性 ? A級(jí)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)； ? B級(jí)為半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或交叉設(shè)計(jì) 、 隊(duì)列設(shè)計(jì) 、 前后對(duì)照的試驗(yàn)； ? C級(jí)為病例 對(duì)照試驗(yàn)及橫斷面試驗(yàn) 、 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)； ? D級(jí)為描述性研究及專家評(píng)論 。 2022/2/1 36 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平分級(jí)及依據(jù) 推薦分級(jí) 證據(jù)水平 治療、預(yù)防、病因的證據(jù) A 1a RCTs的系統(tǒng)評(píng)價(jià) lb 單項(xiàng) RCT（ 95%CI較窄） 1c 滿足下列要求：①用傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘廢或治療失?。欢眯碌寞煼ê?，有部分患者存活或治愈 (如結(jié)核病、腦膜炎的化學(xué)治療或心室嘶動(dòng)的除顫治療 )：或②應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失??；而用新療法無死亡或治療失敗 (如用青霉紊治療肺炎球菌感染 ) B 2a 隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 2b 單項(xiàng)隊(duì)列研究 (包括質(zhì)量較差的 RCT，如隨訪率 80%) 2c 結(jié)局研究結(jié)局研究 3a 病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 3b 單項(xiàng)病例對(duì)照研究 C 4 病例系列分析及質(zhì)量較差的病例對(duì)照研究 D 5 未經(jīng)臨床流行病學(xué)分析評(píng)價(jià)的專家意見 2022/2/1 37 ?將關(guān)鍵詞定為 “ angiotensin converting enzyme inhibitors” AND “heart failure” ? 限定于 “ clinical trial”中進(jìn)行檢索 ， 僅在MEDLINE中就檢出 666篇有關(guān) ACEIs治療心衰的相關(guān)文獻(xiàn) 。 ? 限定 “ Randomized clinical trial” ,可得到523篇 。 ? 限定于 “ Metaanalysis”僅有 5篇相關(guān)文獻(xiàn) 。 2022/2/1 38 ? 已有多個(gè)大型試驗(yàn)和大量臨床隨機(jī)對(duì)照研究 （ 達(dá) 10,000多例患者 ） 顯示 ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率 。 ? 1995年以后的多篇 Meta分析進(jìn)一步證實(shí)了這一事實(shí) 。 ? 在 “ National Guideline Clearinghouse”中檢索發(fā)現(xiàn)了 3篇循證指南已采用了這些證據(jù) 。 2022/2/1 39 ?有關(guān)造影劑問題 ， 用關(guān)鍵詞 “ prevention and renal insuciency and contrast”從 Tripdatabase中檢索到數(shù)十篇臨床試驗(yàn) 。 ? 研究均提示 ， 對(duì)以前有嚴(yán)重腎功能損害的病人 ，冠脈造影后發(fā)生腎衰的可能性有所增加；腎功損害越重者危險(xiǎn)性越大 。 但有許多方法可以預(yù)防腎功能加重 。 如對(duì)有發(fā)生腎衰可能的病人 ， 使用非離子型造影劑或在造影前補(bǔ)液 、 用甘露醇或速尿有一定好處 。 2022/2/1 40 4. 臨床決策 ? 結(jié)合專業(yè)知識(shí)使用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策 ， 同時(shí)考慮病人的意愿 。 ? 當(dāng)收集到證據(jù) ， 通過評(píng)價(jià)證據(jù)確實(shí)真實(shí)可靠 ， 并具有臨床意義時(shí) ， 還須考慮該證據(jù)是否適用于自己的具體病人 ， 比較病人是否與研究證據(jù)中納人病人的特征相似 (考慮診斷標(biāo)準(zhǔn) 、 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 、 臨床特征等 )?研究中的干預(yù)措施在當(dāng)?shù)乜尚行匀绾??是否受到條件限制 (技術(shù) 、 經(jīng)費(fèi) 、 觀念 )?如果不治療病人會(huì)有什么后果 ， 治療又會(huì)帶來什么副作用 ?治療后是否利大于害 ?病人和家屬的態(tài)度如何 ? ? 結(jié)合考慮這些信息后再制定出臨床決策 。 2022/2/1 41 影響醫(yī)學(xué)決策的三要素 現(xiàn)有最好的證據(jù) 現(xiàn)有可用 的資源 資源分配 價(jià)值取向 2022/2/1 42 EBM醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟 ? 確定臨床實(shí)踐中的問題 ? 檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) ? 嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn) ? 應(yīng)用最佳證據(jù) ， 指導(dǎo)臨床決策 ? 評(píng)估 14項(xiàng)的效果和效率 ， 不斷改進(jìn) 2022/2/1 43 循證醫(yī)學(xué)肯定的治療措施 ? 慢性化膿性中耳炎 － Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià) ， 24個(gè)臨床試驗(yàn) ， 1660例患者 － 在改善中耳流膿和消除病原菌方面： * 抗菌素＋耳道沖洗比單純耳道沖洗有效 * 局部使用抗菌素比全身使用更有效 * 局部和全身聯(lián)合使用抗菌素并不比局部用藥好 * 局部使用喹啉類藥物比非喹啉類藥物有效 － 結(jié)論： 耳道沖洗和局部使用抗生素 ， 特別是喹啉類藥物可有效緩解中耳流膿和消除病原菌 。 2022/2/1 44 1. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） – 病死率降低 40％，心臟縮小，利尿劑使用減少 – 有益于有輕－中度癥狀，左室射血分?jǐn)?shù) 35％的心衰患