【文章內容簡介】 統(tǒng)全面 、 是否最新最佳 ？ ? 確定尋找證據的等級； ? 確定關鍵詞 原則：證據的檢索應該從效力最強的研究設計開始 ，如果未查到 ， 再依次降級尋找 。 2022/2/1 33 檢索的資料是否系統(tǒng)全面 、 是否最新最佳 ？ – 信息來源：咨詢專家 、 教科書 、 專著 、 雜志 – 檢索方法：手工檢索 、 計算機檢索 – 檢索策略： 正確選用檢索詞 ， 兼顧查全率和查準率；采用多種渠道查尋 ， 避免遺漏重要信息 ， 與圖書管理員共同檢索 2022/2/1 34 ? 由 Cochrane圖書館制作的系統(tǒng)評價是當今最佳的治療性證據 。 ? 將同類 RCTs經過嚴格篩選后進行 Meta分析 ， 提供很強的治療證據 。 ? 治療性干預的研究設計中證據強度依次為： ? 大樣本 、 多中心 、 雙盲隨機對照試驗； ? 小樣本隨機對照試驗或交叉試驗； ? 半隨機對照試驗； ? 前瞻性臨床對照試驗； ? 歷史性對照試驗； ? 觀察性研究； ? 專家委員會報告 、 觀點或權威人士的臨床經驗 。 2022/2/1 35 3. 評價證據的真實性、可靠性及適用性 ? A級為隨機對照試驗或系統(tǒng)評價； ? B級為半隨機對照試驗或交叉設計 、 隊列設計 、 前后對照的試驗； ? C級為病例 對照試驗及橫斷面試驗 、 非隨機對照試驗； ? D級為描述性研究及專家評論 。 2022/2/1 36 循證醫(yī)學證據水平分級及依據 推薦分級 證據水平 治療、預防、病因的證據 A 1a RCTs的系統(tǒng)評價 lb 單項 RCT（ 95%CI較窄） 1c 滿足下列要求：①用傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘廢或治療失?。欢眯碌寞煼ê?，有部分患者存活或治愈 (如結核病、腦膜炎的化學治療或心室嘶動的除顫治療 )：或②應用傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失敗；而用新療法無死亡或治療失敗 (如用青霉紊治療肺炎球菌感染 ) B 2a 隊列研究的系統(tǒng)評價 2b 單項隊列研究 (包括質量較差的 RCT，如隨訪率 80%) 2c 結局研究結局研究 3a 病例對照研究的系統(tǒng)評價 3b 單項病例對照研究 C 4 病例系列分析及質量較差的病例對照研究 D 5 未經臨床流行病學分析評價的專家意見 2022/2/1 37 ?將關鍵詞定為 “ angiotensin converting enzyme inhibitors” AND “heart failure” ? 限定于 “ clinical trial”中進行檢索 ， 僅在MEDLINE中就檢出 666篇有關 ACEIs治療心衰的相關文獻 。 ? 限定 “ Randomized clinical trial” ,可得到523篇 。 ? 限定于 “ Metaanalysis”僅有 5篇相關文獻 。 2022/2/1 38 ? 已有多個大型試驗和大量臨床隨機對照研究 （ 達 10,000多例患者 ） 顯示 ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率 。 ? 1995年以后的多篇 Meta分析進一步證實了這一事實 。 ? 在 “ National Guideline Clearinghouse”中檢索發(fā)現了 3篇循證指南已采用了這些證據 。 2022/2/1 39 ?有關造影劑問題 ， 用關鍵詞 “ prevention and renal insuciency and contrast”從 Tripdatabase中檢索到數十篇臨床試驗 。 ? 研究均提示 ， 對以前有嚴重腎功能損害的病人 ，冠脈造影后發(fā)生腎衰的可能性有所增加；腎功損害越重者危險性越大 。 但有許多方法可以預防腎功能加重 。 如對有發(fā)生腎衰可能的病人 ， 使用非離子型造影劑或在造影前補液 、 用甘露醇或速尿有一定好處 。 2022/2/1 40 4. 臨床決策 ? 結合專業(yè)知識使用最佳證據指導臨床決策 ， 同時考慮病人的意愿 。 ? 當收集到證據 ， 通過評價證據確實真實可靠 ， 并具有臨床意義時 ， 還須考慮該證據是否適用于自己的具體病人 ， 比較病人是否與研究證據中納人病人的特征相似 (考慮診斷標準 、 納入和排除標準 、 臨床特征等 )?研究中的干預措施在當地可行性如何 ?是否受到條件限制 (技術 、 經費 、 觀念 )?如果不治療病人會有什么后果 ， 治療又會帶來什么副作用 ?治療后是否利大于害 ?病人和家屬的態(tài)度如何 ? ? 結合考慮這些信息后再制定出臨床決策 。 2022/2/1 41 影響醫(yī)學決策的三要素 現有最好的證據 現有可用 的資源 資源分配 價值取向 2022/2/1 42 EBM醫(yī)學實踐的步驟 ? 確定臨床實踐中的問題 ? 檢索有關醫(yī)學文獻 ? 嚴格評價文獻 ? 應用最佳證據 ， 指導臨床決策 ? 評估 14項的效果和效率 ， 不斷改進 2022/2/1 43 循證醫(yī)學肯定的治療措施 ? 慢性化膿性中耳炎 － Cochrane 系統(tǒng)評價 ， 24個臨床試驗 ， 1660例患者 － 在改善中耳流膿和消除病原菌方面： * 抗菌素＋耳道沖洗比單純耳道沖洗有效 * 局部使用抗菌素比全身使用更有效 * 局部和全身聯合使用抗菌素并不比局部用藥好 * 局部使用喹啉類藥物比非喹啉類藥物有效 － 結論： 耳道沖洗和局部使用抗生素 ， 特別是喹啉類藥物可有效緩解中耳流膿和消除病原菌 。 2022/2/1 44 1. 血管緊張素轉換酶抑制劑（ ACEI） – 病死率降低 40％，心臟縮小，利尿劑使用減少 – 有益于有輕－中度癥狀，左室射血分數 35％的心衰患