醫(yī)學(xué)]休克診療進(jìn)展-復(fù)興醫(yī)院(編輯修改稿)
2025-01-31 06:15 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 g，肺淤血； ≥30mmHg，急性肺水腫； ? CI心指數(shù)（ ）： ，灌注輕度下降； ，明顯下降； ＜ ，組織嚴(yán)重灌注不足，心源性休克； ? 動脈血乳酸水平（ ＜ 2mmol/L）： 24mmol/L，輕度組織缺氧，100%預(yù)后良好； 48mmol/L，微循環(huán)障礙， 60%預(yù)后不良； 910mmol/L，器官衰竭， 8090% 預(yù)后不良； ? 容量負(fù)荷試驗：晶體液（或膠體） 250ml在 15分鐘內(nèi)推注或 500ml在30分鐘內(nèi)快速靜點，如血壓升高，尿量增加，而 CVP不變，提示容量不足，如血壓不變而 CVP增加，提示心功能不全； ? 經(jīng)驗：補液，心率下降，容量不足；心率增快，容量夠 ，警惕心衰。 休克診斷中應(yīng)注意的問題 ? 休克的診斷指標(biāo)往往是具體、量化的，雖然方便臨床應(yīng)用，但具有局限性； ? 臨床典型的休克往往表示休克已經(jīng)進(jìn)展到一定程度，而休克的治療強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)； ? 嚴(yán)密連續(xù)的臨床觀察可以促進(jìn)對休克的早期認(rèn)識，臨床醫(yī)生要適應(yīng)從診斷到監(jiān)測的轉(zhuǎn)變； ? 必須注意在休克發(fā)展過程中器官功能的改變； 休克的治療 ? 休克的治療原則：減少進(jìn)一步的細(xì)胞損傷、維持最佳組織灌注、糾正缺氧； ? 時機 ? 強調(diào)早期識別、早期診斷、早期干預(yù)。一旦診斷了休克，即應(yīng)給于高流量吸氧，建立可靠靜脈通道，給于基本生命體征監(jiān)護； VO2 DO2 C ? 呼吸道管理 ? 嚴(yán)重休克患者應(yīng)盡早氣管插管實行機械通氣，防止誤吸，盡快糾正缺氧，提高氧輸送；對 ARDS和 ALI推薦使用小潮氣量通氣（ 6ml/Kg）； ? 氧輸送 DO2 =心輸出量 動脈氧含量 ? 氧耗量 VO2=（動脈氧含量 混合靜脈氧含量） 心輸出量 ? C:：氧輸送臨界值（ 330ml/m2/min） 容量調(diào)節(jié) ? “容量復(fù)蘇”概念：以糾正缺氧和氧債為目標(biāo)。判斷休克復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)以血流動力學(xué)穩(wěn)定為基礎(chǔ)，目的是糾正氧代謝紊亂和防止 MODS； ? 監(jiān)測血氣變化， ? 血乳酸水平是判斷組織灌注的客觀指標(biāo)，當(dāng)血乳酸≥2mmol/L時，提示休克存在，組織灌注不良； ? 液體的選擇：“先晶體，后膠體”？ ? 容量補充到可以維持前負(fù)荷后，立即調(diào)整循環(huán)容量結(jié)構(gòu)； ? 復(fù)蘇終點：充分有效的組織灌注； ? 血紅蛋白 ≥100g/L、血漿白蛋白 ≥30g/L、維持血漿膠體滲透壓和電解質(zhì)正常； 主動脈球囊反搏（ IABP） ? 是一種利用物理作用原理改善心臟功能，增加冠狀動脈血流供應(yīng)的方法。 ? 優(yōu)點：效果顯著，可明顯改善預(yù)后； ? 不足：有創(chuàng)、并發(fā)癥多、費用昂貴 血管活性藥物的應(yīng)用 ? 多巴胺： ? 藥理作用：多巴胺受體、 β受體、ａ 受體興奮劑，促進(jìn)腎上腺素合成和釋放。半衰期２－３分鐘，不易透過血腦屏障，一般不產(chǎn)生中樞作用； ? 劑量小于 5μg/kg/min時主要興奮多巴胺受體，該受體分為兩類，多巴胺 1受體位于突觸后膜，產(chǎn)生冠脈、腎臟、腸系膜和腦等內(nèi)臟血管的擴張；多巴胺 2受體位于突觸前膜，通過抑制去甲腺素釋放產(chǎn)生擴血管作用。 ? 臨床應(yīng)用劑量： 515 μg/kg/min，主要是 興奮 β1受體，表現(xiàn)為心肌收縮力增強、心率增快、心輸出量增加； ＞ 15 μg/kg/min， a受體興奮作用增強，周圍血管收縮； ? 小劑量多巴胺的腎臟保護作用？ ? 多巴酚丁胺： ? 藥理作用：興奮 β1受體為主，血漿半衰期 23分鐘。增加心率和收縮血管的作用較弱，在心源性休克的治療中具有特殊的價值。 ? 應(yīng)用劑量：小劑量開始（ 2 μg/kg/min）逐漸增加，一般不超過 15 μg/kg/min； ? 不主張應(yīng)用于不合并心輸出量下降的休克治療。 ? 去甲腎上腺素： ? 藥理作用：主要興奮 a受體，對 β受體作用較弱，收縮內(nèi)臟及外周血管，增加心臟后負(fù)荷，一般不明顯加快心率和心輸出量； ? 在感染性休克時，去甲腎上腺素可明顯改善組織灌注，增加尿量； ? 應(yīng)用劑量： μg/kg/min； ? 血管擴張劑的應(yīng)用 ? 硝普納：同時擴張小動脈和小靜脈，有效降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷，減輕肺水腫。晚近的研究認(rèn)為，硝普鈉是通過增加 NO含量直接擴張血管平滑肌。 ? 應(yīng)用劑量： 5 μg/min開始， 510分鐘遞增一次劑量，最大劑量 300 μg/min； ? 需注意：連續(xù)應(yīng)用超過 3天，可能引起硫氰酸鹽中毒。 ? 硝酸甘油： ? 藥理作用：以擴張小靜脈、冠狀動脈為主，大劑量時擴張小動脈?？梢越档托呐K的前、后負(fù)荷，增加心肌灌注，改善心肌的氧供需平衡。 ? 應(yīng)用劑量： 35 μg/min開始，每 510分鐘增加 5 μg/min，直至獲得最佳的血流動力學(xué)效應(yīng)。 ? 快速耐受現(xiàn)象，不主張大劑量長期使用； “ABC”理論 A初次測得 B心肌收縮力不夠 C前負(fù)荷太大 D治療目標(biāo)，最佳目標(biāo)點 EDV心室舒張末容積 SV每搏輸出量 藥物的綜合應(yīng)用 ? 危重病人病情的復(fù)雜性； ? 不同種類血管活性藥物的藥理學(xué)特點； ?
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