醫(yī)學(xué)]休克診療進(jìn)展-復(fù)興醫(yī)院-文庫(kù)吧資料
2025-01-10 06:15本頁(yè)面
【正文】 試驗(yàn)，凝血酶凝結(jié)時(shí)間，試管法凝血時(shí)間，末梢紅細(xì)胞形態(tài)（微血管腔變窄，盔形、三角形、多角形、微小球形、帶芒刺狀）等七項(xiàng)檢測(cè)，其中有任何四項(xiàng)異?？纱_定 DIC?？梢越档托呐K的前、后負(fù)荷，增加心肌灌注，改善心肌的氧供需平衡。 ? 應(yīng)用劑量： 5 μg/min開(kāi)始， 510分鐘遞增一次劑量，最大劑量 300 μg/min； ? 需注意：連續(xù)應(yīng)用超過(guò) 3天，可能引起硫氰酸鹽中毒。 ? 去甲腎上腺素： ? 藥理作用：主要興奮 a受體，對(duì) β受體作用較弱，收縮內(nèi)臟及外周血管，增加心臟后負(fù)荷，一般不明顯加快心率和心輸出量； ? 在感染性休克時(shí)，去甲腎上腺素可明顯改善組織灌注，增加尿量； ? 應(yīng)用劑量： μg/kg/min； ? 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 ? 硝普納：同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，有效降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷，減輕肺水腫。增加心率和收縮血管的作用較弱，在心源性休克的治療中具有特殊的價(jià)值。半衰期２－３分鐘，不易透過(guò)血腦屏障，一般不產(chǎn)生中樞作用； ? 劑量小于 5μg/kg/min時(shí)主要興奮多巴胺受體，該受體分為兩類，多巴胺 1受體位于突觸后膜，產(chǎn)生冠脈、腎臟、腸系膜和腦等內(nèi)臟血管的擴(kuò)張；多巴胺 2受體位于突觸前膜，通過(guò)抑制去甲腺素釋放產(chǎn)生擴(kuò)血管作用。判斷休克復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)以血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為基礎(chǔ)，目的是糾正氧代謝紊亂和防止 MODS； ? 監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓? ? 血乳酸水平是判斷組織灌注的客觀指標(biāo)，當(dāng)血乳酸≥2mmol/L時(shí)，提示休克存在，組織灌注不良； ? 液體的選擇：“先晶體，后膠體”？ ? 容量補(bǔ)充到可以維持前負(fù)荷后，立即調(diào)整循環(huán)容量結(jié)構(gòu)； ? 復(fù)蘇終點(diǎn)：充分有效的組織灌注； ? 血紅蛋白 ≥100g/L、血漿白蛋白 ≥30g/L、維持血漿膠體滲透壓和電解質(zhì)正常； 主動(dòng)脈球囊反搏（ IABP） ? 是一種利用物理作用原理改善心臟功能，增加冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)的方法。 休克診斷中應(yīng)注意的問(wèn)題 ? 休克的診斷指標(biāo)往往是具體、量化的，雖然方便臨床應(yīng)用，但具有局限性； ? 臨床典型的休克往往表示休克已經(jīng)進(jìn)展到一定程度，而休克的治療強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)； ? 嚴(yán)密連續(xù)的臨床觀察可以促進(jìn)對(duì)休克的早期認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)生要適應(yīng)從診斷到監(jiān)測(cè)的轉(zhuǎn)變； ? 必須注意在休克發(fā)展過(guò)程中器官功能的改變； 休克的治療 ? 休克的治療原則：減少進(jìn)一步的細(xì)胞損傷、維持最佳組織灌注、糾正缺氧； ? 時(shí)機(jī) ? 強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別、早期診斷、早期干預(yù)。 休克的臨床表現(xiàn) ? 神志煩躁 → 淡漠 ,昏迷 ? BP可正常 , 脈壓 ↓ → 進(jìn)行性 ↓ 靜脈塌陷 ? 脈搏細(xì)速 → 細(xì)弱頻速 ? 心音洪亮 → 低鈍 ? 皮膚蒼白 ﹑ 濕冷 → 紫紺，花斑 , 厥冷 ? 少尿 → 無(wú)尿 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)： CVP、 PCWP、DO2（氧輸送）、 VO2（氧耗量）； ? 血?dú)夥治觯? ? 動(dòng)脈血乳酸測(cè)定； ? 血生化指標(biāo)； ? DIC的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)； ? 常規(guī)檢查； ? DO2（氧輸送） =CI（心排量） xCaO2（動(dòng)脈血氧含量）， CaO2 取決于 SaO2 Hb； VO2（氧耗量） =（動(dòng)脈 混合靜脈血氧含量之差與心輸出量的乘積）。一部分表現(xiàn)為循環(huán)阻力正常或增高，主要為容量血管擴(kuò)張導(dǎo)致的循環(huán)血量相對(duì)不足，如脊髓休克、神經(jīng)節(jié)阻斷、麻醉藥物過(guò)量等；另一種以循環(huán)阻力降低為主要表現(xiàn)，導(dǎo)致血液重新分布，如感染性休克； ? 感染性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)： ? 體循環(huán)阻力下降； ? 心輸出量增加 ? 肺循環(huán)阻力增加 ? 循環(huán)高流量和組織缺氧 ? 梗阻性休克： ? 基本機(jī)制是血流的主要通道受阻； ? 腔靜脈梗阻、心包縮窄或填塞、心瓣膜病、肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層 ? 血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)因梗阻部位不同而異，多有心輸出量下降，氧輸送減少，循環(huán)灌注不良和組織缺血。不同心室不同血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 。 ? 氧輸送下降：組織灌注、血液攜氧能力、氣體交換障礙 ? 血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)：為循環(huán)阻力增加、心搏量下降、心率加快、中心靜脈壓降低、組織灌注不良； ? ２、心源性休克： ? 主要機(jī)制是泵衰竭。 ? 低血容量性休克： ? 基本機(jī)制是循環(huán)容量的丟失，包括外源性和內(nèi)源性丟失。也影響治療方法的實(shí)施。④血容量。②毛細(xì)血管。 ? 血栓素 A2： ? 由血小板分泌，導(dǎo)致血小板和中性粒細(xì)胞聚集，血管通透性增加，血管收縮，氣管痙攣使血管功能進(jìn)一步損傷，休克進(jìn)行性加重； ? 其他尚有血小板激活因子、花生四烯酸、前列腺素、細(xì)胞溶酶體和補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，均在休克的發(fā)生發(fā)展中起重要作用； PMN C3a C5a 內(nèi)毒素 內(nèi)皮細(xì)胞 靶細(xì)胞 單核吞噬細(xì)胞 TNF IL1 氧自由基 溶酶體酶 PAF LTS PGS 粒細(xì)胞及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖 重要器官功能障礙 急性腎功能衰竭 （休克腎， shock kidney) 腎血流量 ↓ GFR↓ ，鈉 ﹑水重吸收 ↑ 功能性腎衰 持續(xù)缺血DIC 器質(zhì)性腎
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