醫(yī)學(xué)]休克診療進(jìn)展-復(fù)興醫(yī)院-資料下載頁(yè)
2025-01-04 06:15本頁(yè)面
【正文】 0μg/kg?min；多巴酚丁胺 510 μg/kg?min；磷酸二酯酶抑制劑，如米力農(nóng)等； ? 洋地黃類：伴有快速房顫時(shí)可使用； ? 血管擴(kuò)張劑：外周阻力高時(shí)可以嘗試應(yīng)用，也可與升壓藥物合用。硝酸甘油 2 μg/min起，根據(jù)血壓及整體情況逐漸調(diào)整劑量；硝普鈉 5 μg/min起； ? 其他藥物：高血糖素、皮質(zhì)激素療效不確切； ? 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏： 肺動(dòng)脈楔壓和心指數(shù)相關(guān)圖 CI心指數(shù) 2.2L/2 肺動(dòng)脈鑲嵌壓 18mmHg 心功 能不全（ —） 肺淤血（ —） I II III IV 心功能不全（ —） 肺淤血（ +） 心功能不全（ +） 肺淤血（ —） 心功能不全（ +） 肺淤血（ +） 分型 肺淤血水腫 周圍灌注不足 PAWP（ mmHg） CI (L/) 治療原則 Ⅰ _ _ ≤18 觀察 Ⅱ + _ 18 ≥ 血壓正常者 利尿劑 血壓高者 血管擴(kuò)張劑 Ⅲ _ + 18 血壓低 ,心率快 擴(kuò)容 血壓低 ,心率慢 臨時(shí)起搏 Ⅳ + + 18 血壓正常 血管擴(kuò)張劑 血壓低者 正變力劑和輔助循環(huán) 心衰合并血容量不足 PAWP18mmHg177。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下擴(kuò)容 PAWP1820mmHg CI增加 繼續(xù)補(bǔ)液 CI不升或 PAWP＞20mmHg 停止補(bǔ)液，正性肌力藥 分布性休克 ? 定義：血流分布異常導(dǎo)致的循環(huán)功能障礙； ? 病因：感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克 ? 診斷：病史、癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 處理：生命支持、復(fù)蘇、去除病因 2022年嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南 ? 診斷 :① 臨床上有明確的感染灶。②有全身炎癥反應(yīng)綜合征（ SIRS）的存在： A 體溫 〉 380C 或 360C。 B 心率 90次 /分。 C 呼吸頻率 〉 20次 /分，或 PaCO2 血白細(xì)胞 12x109/L或白細(xì)胞 4x109/L 或幼稚細(xì)胞10%。③收縮壓低于 90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降的幅度超過(guò) 40mmHg，至少 1小時(shí)，或血壓依賴輸液或藥物維持④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（ 30ml/h)超過(guò) 1小時(shí)，或有急性神志障礙。⑤ 可能發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)有致病微生物生長(zhǎng)。 ? 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（ EGDT） ? 一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始液體復(fù)蘇。 ? 復(fù)蘇的頭 6個(gè)小時(shí)要達(dá)到以下目標(biāo)： CVP： 812mmHg； MAP≥65mmhg；尿量 ≥；SvO2≥70%。 ? 如果 CVP已經(jīng)達(dá)到 812mmHg而 SvO2沒有達(dá)到 70%，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積 ≥30%，同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到 20μg/kg/min。 ? 當(dāng)恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液試驗(yàn)仍不能使血壓和器官灌注得到恢復(fù)時(shí)，應(yīng)給予血管加壓劑治療。 ? 對(duì)于膿毒性休克，去甲腎上腺素和多巴胺是首選血管加壓劑。低劑量多巴胺不應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥的腎保護(hù)治療。 ? 所有需要使用血管加壓劑的病人均應(yīng)該建立動(dòng)脈測(cè)壓。 ? 對(duì)已經(jīng)接受了足夠液體復(fù)蘇和大劑量常用的血管加壓劑后，仍不能提升血壓的頑固性休克，可以考慮使用血管加壓素。成人的劑量為 /min。 ? 在膿毒癥被診斷并留取標(biāo)本后，應(yīng)該在 1小時(shí)內(nèi) 便開始靜脈內(nèi)的抗生素治療。 ? 開始的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)該使用對(duì)可疑病原菌（細(xì)菌或真菌）有活性，并且能夠穿透進(jìn)病灶的一種或幾種抗生素。 ? 抗菌治療 4872小時(shí)后通常要根據(jù)細(xì)菌學(xué)和臨床資料對(duì)其有效性進(jìn)行再評(píng)估，目的是能夠換用窄譜抗生素。一旦病原菌被明確，沒有證據(jù)證明聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥?？股赝ǔｍ氝B續(xù)使用 710天，取決于臨床對(duì)治療的反應(yīng)。 ? 如果臨床癥狀被證明是由非感染因素所致，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。 ? 1病人一旦穩(wěn)定，應(yīng)連續(xù)使用胰島素將血糖濃度控制在＜ 150mg/dL () 的水平？ ? 1對(duì)于因低灌注導(dǎo)致的乳酸性酸中毒，如果 pH≥，不推薦把碳酸氫鹽用于改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥用量的治療目的。 ? 1對(duì)于急性腎衰，如果沒有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，連續(xù)血濾與間斷血透的效果是一樣的。但在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，連續(xù)血濾能夠更容易地管理好液體平衡。目前尚沒有證據(jù)支持在無(wú)腎衰的膿毒癥病人有使用連續(xù)血濾的需要。 ? 1對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥病人都應(yīng)該給予預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的治療。 H2受體阻滯劑比硫醣鋁更有效。沒有就 H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑的療效進(jìn)行過(guò)對(duì)比，但在增加 pH方面效果是一樣的。 梗阻性休克 ? 定義：急性血流梗阻導(dǎo)致的休克； ? 病因：大面積肺梗塞、急性心包填塞、主動(dòng)脈夾層 … ? 臨床表現(xiàn)：發(fā)病急驟，極度呼吸困難、疼痛、意識(shí)喪失，如不及時(shí)處理，短時(shí)間內(nèi)死亡； ? 處理：生命支持、緊急復(fù)蘇、解除梗阻 結(jié)束語(yǔ) ? 休克是一個(gè)病理過(guò)程，各種病因均可導(dǎo)致休克； ? 休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙； ? 休克的診斷側(cè)重于病情程度的評(píng)價(jià)及連續(xù)的動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)觀察， ? 休克治療的關(guān)鍵在于迅速改善組織灌注和組織缺氧。
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