休克醫(yī)學(xué)講座ppt課件-資料下載頁
2025-03-22 01:56本頁面
【正文】 大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷，無論有無感染存在均可發(fā)生 MODS。 MODS的病因 ICU小課 炎癥介質(zhì)與 SIRS 【 定義 】 機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥 表現(xiàn)為 ▲ 播散性炎癥細(xì)胞活化 (disseminated activation of inflammatory cell) ▲ 炎癥介質(zhì)泛濫 (inflammatory mediator spillover)到血漿 ,并通過 級聯(lián)放大反應(yīng) (cascade)引起全身性炎癥 ICU小課 SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn) 指 標(biāo) 程 度 體溫 38℃ 或 36℃ 心率 90次 /分 呼吸 20次 /分或過度通氣使 PaCO232mmHg 血象 WBC12 109/L, 109/L,或桿狀核 10% ICU小課 促炎 抗炎介質(zhì)平衡失控 ICU小課 （三）其他導(dǎo)致器官功能障礙的因素 器官微循環(huán)灌注障礙 微血管內(nèi)皮腫脹 , 通透性增加 高代謝狀態(tài) 加重心肺負(fù)擔(dān)，增加氧供 缺血 再灌注損傷 感染性休克時(shí) XD轉(zhuǎn)化為 XO ICU小課 第七節(jié) 防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ) 及早預(yù)防 積極治療 氧供不足和需求增加是休克的本質(zhì)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克的特征。 重新建立氧的供需平衡和保持正常的細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 ICU小課 （一）休克監(jiān)測 ? 一般監(jiān)測 精神狀態(tài)，皮膚溫度、色澤，血壓，脈率（休克指數(shù)：脈率 /收縮壓），尿量。 ? 特殊監(jiān)測 中心靜脈壓 （ CVP） 肺毛細(xì)血管楔壓 （ PCWP正常 6~15mmHg)）和 肺動(dòng)脈壓（ PAP 10~22mmHg ） 心排出量 （ CO） 心率 每搏排出量 正常值 4~6L/min 心臟指數(shù) （ CI） CO/體表面積 正常值 ~ 混和靜脈血氧飽和度 （ SvO2) 正常值 判斷氧供應(yīng)與消耗比例，降低反映氧供不足。 氧供應(yīng) （ DO2） DO2 ＝ SaO2 Hb CO 10 正常值 400~500ml/ ICU小課 （二）、休克監(jiān)測 氧消耗 （ VO2） VO2 ＝ （ SaO2 SvO2） Hb CO 10正常值120~140ml/ 血?dú)夥治? 動(dòng)脈血乳酸測定 正常規(guī)值 1~ DIC檢測 臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向 ⑴血小板＜ 80 109/L；⑵凝血酶原時(shí)間（ PT)延長 3秒；⑶血漿纖維蛋白原低于；⑷ 3P試驗(yàn)陽性；⑸血涂片中破碎紅細(xì)胞超過 2%等 1 胃腸內(nèi) pH值測定 可發(fā)現(xiàn)早期的隱匿性休克 ICU小課 二、提高組織灌流的措施 補(bǔ)充血容量 原則 :及時(shí)補(bǔ)液 ,充分?jǐn)U容 ,需多少 ,補(bǔ)多少 動(dòng)態(tài)監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo) ,指導(dǎo)輸液 血管活性藥物 休克早期 ,擴(kuò)管以減少微血管的過度代償 休克后期 ,縮管以防止容量血管過度擴(kuò)張 改善心功能 正性肌力藥物的應(yīng)用 適當(dāng)控制輸液 ,減輕心臟前負(fù)荷 降低外周阻力 ,減輕心臟后負(fù)荷 糾正酸中毒 補(bǔ)堿糾酸減輕微循環(huán)紊亂和細(xì)胞損傷 提高心肌收縮力 ICU小課 （三）、休克具體治療 ? 一般緊急治療 原發(fā)傷、病，體位。 ? 補(bǔ)充血容量 ? 糾正酸堿失調(diào) 寧酸毋堿 ? 血管活性藥物應(yīng)用 血管收縮劑 補(bǔ)液基礎(chǔ)上應(yīng)用，提高血壓。多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺各藥作用原理。去甲腎上腺素和多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用為感染性休克最理想血管活性物。 血管擴(kuò)張劑 α受體阻滯劑和抗膽堿能藥兩類。 α受體阻滯劑包括酚妥拉明、酚芐明。解除去甲腎上腺素縮血管作用。抗膽堿能藥包括阿托品、山莨菪堿（ 6542）、東莨菪堿。改善微循環(huán)、保護(hù)細(xì)胞膜。 強(qiáng)心藥 CVP＞ 15cmH2O，血壓仍低。 兼顧臟器灌注水平，血管收縮劑與擴(kuò)張劑聯(lián)用。如去甲腎上腺素和硝普鈉。 治療 DIC 明確診斷 肝素抗凝 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 。 ICU小課 各型休克的大致治療原則 ? 低血容量性休克 補(bǔ)充血容量、止血，輸血。 ? 感染性休克 補(bǔ)充血容量、控制感染、糾正酸堿失衡、心血管藥物應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素。 ? 創(chuàng)傷性休克 補(bǔ)充血容量、手術(shù)原因治療、糾正酸堿失衡、藥物治療、預(yù)防感染。 ICU小課 注意幾個(gè)問題 ? 應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧，早期休克應(yīng)重視血乳酸與堿缺失檢測。低血容量性休克應(yīng)監(jiān)測其缺失水平與持續(xù)時(shí)間。 ? 持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測。 ? 低血容量性休克病因治療是關(guān)鍵。利用各種檢查手段盡快明確出血部位。 ? 保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路。 ? 液體復(fù)蘇的選擇：膠體和白蛋白。 ? 復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)：以血乳酸及清除率優(yōu)于 MAP、尿量、以及氧供及氧耗。 ? 出血未控制的失血性休克病人，控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在 80~90mmHg， MAP60~80mmHg，顱腦損傷病人不宜。
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