【文章內(nèi)容簡介】 義較大） 胸 片 睡眠 呼吸監(jiān)測（睡眠呼吸暫停綜合癥） 疑及繼發(fā)性高血壓者 血漿腎素活性 血及尿醛固酮 血及尿兒茶酚胺 動脈造影 腎和腎上腺超聲 CT或 MRI ? Investigations should progress from the most simple to the more plicated. ? The younger the patient, the higher the blood pressure and the faster the development of hypertension, the more detailed the diagnostic workup should be. (八 ) 高血壓患者診斷性評估 ⑴ 確定血壓水平及其它心血管病危險因素。 ⑵ 判斷高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）。 ⑶ 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況 。 目的是利于高血壓原因的鑒別診斷、心血管危險因素的評估，并指導診斷措施及預后判斷。 原發(fā)性高血壓 危險分層 一、按血壓水平分類： 3級 二、按血管危險絕對水平分層 心血管疾病的危險因素 靶器官損害 并存的臨床情況 （ 1）分層的危險因素 收縮壓和舒張壓水平 (13級 ) 男性 55歲，女性 65歲 吸煙 血脂異常 （ TC≧ ） 早發(fā)心血管病家族史 一級親屬發(fā)病年齡 50歲 腹型肥胖或肥胖 腰圍男性 ≧ 85cm,女 ≧ 80cm， BMI≧ 28KG/M 2 C反應蛋白 ≧ 1mg/dl （ 2）靶器官損害 左心室肥厚 (心電圖、超聲心動圖或 X線 ) 動脈壁增厚 超聲頸動脈 IMT ≥ 超聲或 X線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù) 蛋白尿和 /或血清肌酐輕度升高 尿蛋白： 30300mg/24h 肌酐：男性 115133 umol/L； 女性 107124umol/L() (3) 糖尿病 空腹血糖 ≥ mmol/L(126mg/dl) 餐后血糖 ≥ (200mg/dl) （ 4） 并存的臨床情況 腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動脈血運重建 充血性心力衰竭 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能受損 (血 cr男 133umol/L，女 124umo/L 蛋白尿 300mg/24h) 腎功能衰竭（血 cr177umol/L） 血管疾病 動脈夾層 癥狀性動脈疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫 心血管危險水平分層，量化估計預后 血壓 (mmHg) 1級 2級 3級 SBP 140~159或 SBP 160~179或 SBP≥180或 DBP 90~99 DBP 100~109 DBP≥110 I 無其它危險因素 低危 中危 高危 II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危 III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害或糖尿病 IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危 其它危險因素和病史 ?高血壓危險度分層 低危 中危 高危 很高危 10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率 ＜ 15% 15%～ 20% 20%～ 30% ＞ 30% 診斷步驟 第一步：確定是否是高血壓 第二步：確實是原發(fā)性還是繼發(fā)性 第三步：進行分類 分 3級 第四步：進行分層 分 4層 例如：原發(fā)性高血壓 2級 (很高危 組 ) (九 ) 鑒別診斷 與繼發(fā)性高血壓鑒別 一、腎臟疾病 急慢性腎炎 腎動脈狹窄 二、內(nèi)分泌疾病 嗜絡細胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 Cushing 綜合癥 甲亢 三 、心血管病變 主動脈瓣關(guān)閉不全，完全性 AVB 主動脈縮窄 多發(fā)性大動脈炎 四 、顱內(nèi)病變致顱 高壓 五 、其它：妊娠、紅細胞增多癥、藥物如 長期 應用避孕藥、糖皮質(zhì)激素 (十 ) 治療 治療目的 (1) 降低血壓，使血壓降至正常范圍 (2) 防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥 (3) 降低病死率和病殘率 HOT試驗、 HOPE試驗、 FEVER研究等大型臨床試驗表明經(jīng)降壓治療后，在病人能耐受的前提下，血壓水平降低越多，危險亦降低得越多。 2 、血壓控制目標值 一般高血壓患者 140/90 mmHg 中青年患者 (60歲 ), 糖尿病或腎病患者 130/80 mmHg， 如其尿蛋白排泄量達到 1g/24小時，血壓控制則應低于 125/75mmHg 老年患者： SBP150（ 140） mmHg，如能耐受可以進一步降低， 80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估 降壓措施 一、非藥物治療 在任何時候?qū)θ魏尾∪耍òㄑ獕簽檎８咧岛托枰幬镏委煹牟∪耍┒际且环N合理的治療，其目的是降低血壓、控制其它危險因素和并存臨床情況。 （一）、合理膳食 減少鹽的攝入量 ： ≤ 6g/日 減少過多的酒精攝入 多吃水果和蔬菜 ，減少食物 中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量 （二）減輕體重 保持 BMI控制在 24以下 控制每日熱（食）量 體育鍛煉 （三）適當運動 ：快走、慢跑、太極拳、氣功 （四）戒煙 （五）減輕精神壓力，保持心理平衡 治療相關(guān)危險因素 1 調(diào)脂治療 大多數(shù)有癥狀的冠心病 ， 外周動脈病或缺血性卒中病史 , 2型糖尿病病人 ， 如果LDLC?(100mg/dl)的 ， 應給予他汀類降脂治療 沒有明顯心血管疾病或新發(fā)糖尿病 ， 但10年心血管估測危險 ≥ 20%的病人 ， 如果LDLC?(100mg/dl)的 ， 也應當接受他汀類藥物治療 2 抗血小板治療 有心血管事件既往史的病人應當接受抗血小板治療，因為有證據(jù)表明小劑量阿司匹林抗血小板治療可以降低卒中和心肌梗死的危險。 小劑量阿司匹林對 50歲以上，血清肌酐中度升高或 10年總心血管危險 ≥ 20％的高血壓病人有益。 只有在血壓控制良好時才能給予阿司匹林。 3 糖尿病治療