心房顫動(dòng)的抗凝治療概念(編輯修改稿)
2024-11-17 09:41 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 B 行經(jīng)食管超聲檢測（ TEE）， 且復(fù)律時(shí)注射肝素或低分子肝素 ： 未發(fā)現(xiàn)栓子－ 復(fù)律， 且復(fù)律后抗凝 4周 發(fā)現(xiàn)栓子－推遲復(fù)律，抗凝？復(fù)檢 TEE 房顫＜ 48H 急診復(fù)律（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者） 不需要抗凝 復(fù)律時(shí) 注射肝素或低分子肝素，復(fù)律后抗凝 4周 INR ～ 。 注：房顫 ≥48h， 不論是自行轉(zhuǎn)復(fù)或是經(jīng)藥物或直流電復(fù)律，均需抗凝治療至少 4周。 血栓栓塞病人的抗凝治療 ? 既往有中風(fēng)史： 華法林抗凝 ? 急性中風(fēng) （其病死率和病殘率均較高）： 先行頭顱 CT或 MRI排除腦出血 無腦出血， 3～ 4周后開始抗凝治療 腦梗死面積較大延遲抗凝 ? TIA： 頭顱 CT或 MRI除外新發(fā)腦梗死和腦出血后， 盡早給予華法林抗凝。 我國房顫抗凝治療建議 —房顫 :目前認(rèn)識(shí)和治療建議 (2020) 我國房顫抗凝治療建議 2020 ? 持續(xù)性或永久性房顫 患者，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。 ? 陣發(fā)性房顫 的抗凝治療應(yīng)基于有無基礎(chǔ)心臟病及其類型，以及有無其他血栓栓塞促發(fā)因素存在。 ? 中國房顫患者華法林抗凝治療的 目標(biāo) INR在 。 ? 阿司匹林 預(yù)防血栓栓塞事件 與劑量明顯有關(guān) ， 300 ～325 mg/d 有效，但療效比華法林差，僅適用于： （ 1）對(duì)華法林有禁忌證； （ 2）腦卒中的低?；颊摺? —房顫 :目前認(rèn)識(shí)和治療建議 (2020) 房顫抗凝治療建議要點(diǎn)－ 1（ ACC/AHA/ESC） 2020 ? 除 孤立性房顫和有禁忌證 外，所有房顫患者均建議服用抗栓藥物以預(yù)防血栓栓塞（ Ⅰ A類 ） ? 低?；颊呋蚩诜鼓幬锝傻幕颊撸扑]阿司匹林 81325mg替代華法林（ Ⅰ A類 ） ? 具有 1項(xiàng)以上中危因素 的房顫患者建議維生素 K拮抗劑抗凝。 （ Ⅰ A類 ） 高危因素： 血栓栓塞病史，包括卒中、 TIA或其他部位的動(dòng)脈栓塞、風(fēng)濕性瓣膜病、人工瓣膜置換。 中危因素： 年齡 ≥75歲，高血壓，心力衰竭，左心室收縮功能受損（射血分?jǐn)?shù)≤35% 或縮短指數(shù) 25%），糖尿病。 低危因素： 年齡 6575歲、女性、冠心病。 房顫抗凝治療建議要點(diǎn)－ 2（ ACC/AHA/ESC） 2020 ? 監(jiān)測 INR的頻率： 初始用藥時(shí)至少每周一次，穩(wěn)定后每月一次（ Ⅰ A類 ） 。 ? 房顫持續(xù)時(shí)間超過 48小時(shí)或未知，復(fù)律前至少 3周和復(fù)律后 4周抗凝 ()， 無論藥物或電復(fù)律。 (Ⅰ B類 ) ? 年齡大于 75歲 ，因出血風(fēng)險(xiǎn)增加；具有中危險(xiǎn)因素的患者但不能耐受標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療強(qiáng)度（ INR23） 時(shí)，可考慮降低 INR的范圍 。 （ Ⅱ b C類 ） ? 年齡小于 60歲 沒有心臟疾病的患者， 無需長期服用維生素 k拮抗劑來預(yù)防卒中 。 （ Ⅲ C類 ） 2020 ACC/AHA/ESC房顫抗凝治療特點(diǎn) ? 新指南 采用腦卒中的危險(xiǎn) 來決定是否采用抗凝策略。 ? 新指南中抗凝治療更局限于那些 高?；颊?，適于抗凝治療的人群比舊版指南較少。 ? 高危因素限制更嚴(yán)格，不再將年齡 75歲作為房顫卒中的高危因素。 ? 根本原因與抗凝治療的自身不足有關(guān)： 抗凝治療存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于年齡 75歲的患者。 療效影響因素較多，依存性差。 III期、多中心、多國、平行組、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbestan for Prevention of Vascular Event ACTIVE系列研究 對(duì) AF患者卒中分層預(yù)防策略的影響 ? ActiveW：阿司匹林 +氯吡格雷是否可以替代華法令？開放 ? ActiveA： 阿司匹林 +氯吡格雷是否優(yōu)于阿司匹林？雙盲 ? ActiveI： 抗栓基礎(chǔ)上加厄倍沙坦是否額外獲益？雙盲 部分析因設(shè)計(jì) 推薦 氯吡格雷 75 mg QD ASA 75–100 mg QD 7554名患者 9018名患者 ACTIVE試驗(yàn)的總體研究設(shè)計(jì) 確診 AF + ?1風(fēng)險(xiǎn)因素：年齡 ?75，高血壓，曾患卒中 /TIA， LVEF45，PAD，年齡 55–74 + CAD或糖尿病 ACTIVE W 氯吡格雷 +ASA Vs OAC) ACTIVE A 氯吡格雷 +ASA Vs ASA ACTIVE I沒有排除標(biāo)準(zhǔn) ACTIVE I 厄貝沙坦比安慰劑 平均隨訪 6707名患者 “ 不適合口服抗凝藥（ OAC)治療 ” 口服抗凝藥（ OAC)禁忌癥或不愿意使用 The ACTIVE Steering Committee Am Heart J 2020。151:118793 包含一級(jí)和二級(jí)預(yù)防對(duì)象，高危 ％ W Lancet 2020。 367:19031912 OAC降低血管事件優(yōu)于抗血小板聯(lián)合治療（ P) 年主要終點(diǎn)事件 %，雙抗 % 降低卒中的 RRR 42% 在 AF患者，如能或愿使用 OAC， OAC與氯吡咯雷加 ASA相比 ， 主要終點(diǎn)降低了 11%（ RRR）： 卒中， MI，非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞 或血管性死亡 924（ %/年） 832（ %/年） 氯吡格雷加 ASA與單用 ASA相比，可顯著減少血管事件， RRR為 11% 安慰劑 + 累積危險(xiǎn)率 0 1 2 3 4 阿司匹林 氯吡格雷 +阿司匹林 HR=（ ） p= 3772 3456 3180 2522 1179 3782 3426 3103 2460 1156 高危患者數(shù) ASA C+A 年 N Engl J Med 20
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