【正文】 惡性高血壓 – 藥物過敏 – 無監(jiān)測 PT/INR條件者 – 無人照顧的老年健忘者、酗酒者、精神病及不合作者 華法令的藥物相互作用 ? 體內(nèi)維生素 K含量降低，本藥作用 增強 。 ? 華法林每次增減幅度一般為 。（ IIa類推薦， C級證據(jù)） ?在懷孕的前 3個月和最后 1個月，推薦應用皮下注射低分子肝素（根據(jù)體重調(diào)節(jié)劑量）。 III期、多中心、多國、平行組、隨機對照試驗 Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbestan for Prevention of Vascular Event ACTIVE系列研究 對 AF患者卒中分層預防策略的影響 ? ActiveW：阿司匹林 +氯吡格雷是否可以替代華法令？開放 ? ActiveA： 阿司匹林 +氯吡格雷是否優(yōu)于阿司匹林？雙盲 ? ActiveI： 抗栓基礎上加厄倍沙坦是否額外獲益？雙盲 部分析因設計 推薦 氯吡格雷 75 mg QD ASA 75–100 mg QD 7554名患者 9018名患者 ACTIVE試驗的總體研究設計 確診 AF + ?1風險因素：年齡 ?75，高血壓，曾患卒中 /TIA， LVEF45，PAD，年齡 55–74 + CAD或糖尿病 ACTIVE W 氯吡格雷 +ASA Vs OAC) ACTIVE A 氯吡格雷 +ASA Vs ASA ACTIVE I沒有排除標準 ACTIVE I 厄貝沙坦比安慰劑 平均隨訪 6707名患者 “ 不適合口服抗凝藥（ OAC)治療 ” 口服抗凝藥（ OAC)禁忌癥或不愿意使用 The ACTIVE Steering Committee Am Heart J 2020。 ? 陣發(fā)性房顫 的抗凝治療應基于有無基礎心臟病及其類型，以及有無其他血栓栓塞促發(fā)因素存在。 ACC/AHA/ESC 2020年房顫治療指南 2020新指南 卒中危險分層 CHADS 2 計分 (NVAF) ? 近期心衰史 CHF ? 高血壓病史 HP ? ≥ 75歲 AGE ? 糖尿病 DM ? 腦卒中 TIA Stroke Gage et al. JAMA, 2020, 285: 2864–2870 1 1 1 1 2 危險因素 記分 CHADS 2 計分 年卒中率 (%) CHADS2≥ 1 華發(fā)林 AFI （ AF Investigators） ： 卒中史、高齡、高血壓和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血壓、近期心衰、 75歲以上女性 + 目的 : 預防房顫卒中 方法 : 抗栓治療 ? 藥物抗栓治療 ? 左心耳堵閉 （ PLAATO WATCHMAN ） ? 外科結扎左心耳 ? 恢復并維持竇性心律（藥物 /導管消融） 90%以上的血栓來自左心耳 經(jīng)皮左心耳堵閉術 預防房顫血栓栓塞 房顫的藥物抗栓治療 ? 單個抗血小板藥物（阿斯匹林 ) ? 復合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷） ? 單個抗血小板藥物＋華發(fā)林 ? 復合抗血小板藥物＋華發(fā)林 ? 肝素（暫時替代性措施） ? 直接凝血酶抑制劑 (安全性尚待論證 ) Ximelagatran？？？ 阿司匹林預防房顫卒中薈萃分析 Hart et al. Ann Intern Med 1999。 房顫占心律失常住院病人的 1/3 2% VF 34% Atrial Fibrillation 18% Unspecified 6% PSVT 6% PVCs 9% SSS 3% SCD 10% VT 8% Conduction Disease 4% Atrial Flutter Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992。 房顫患者發(fā)生腦卒中的危險因素 ? 臨床獨立危險因素 （ 我國房顫抗凝治療建議 2020） ： ? 既往腦卒中或 TIA發(fā)作；高血壓 ；糖尿?。?、 心力衰竭；心肌梗死史； ? 年齡 65歲； ? 性別？ ? 超聲危險因素： ? LV功能下降 是腦卒中獨立危險因素； 左房大??？ 。 孫藝紅 張鶴萍 姜立清 胡大一 衛(wèi)生部心房顫動課題協(xié)作組（ 18 個中心） NVAF華法林抗栓的安全性和有效性研究 3482 次 INR值分布 INR 0 70 60 50 40 30 20 10 % 2378（ INR 2~3 , % ） ? 335 例患者服用華法林， 測 INR值 3482 次。 (Ⅰ B類 ) ? 年齡大于 75歲 ，因出血風險增加；具有中危險因素的患者但不能耐受標準抗凝治療強度（ INR23） 時，可考慮降低 INR的范圍 。 ACTIVE研究對現(xiàn)有指南推薦的影響 ?低危 (一級預防 ) ： ASA ?高危 (部分一級及二級預防人群 ) – OAC， INR 23 – 不建議 ASA+氯吡格雷代替 OAC （ ACTIVEW） – 不能耐受 OAC、 OAC禁忌、不接受 OAC、無條件行 INR監(jiān)測的 AF： ASA 不會改變 可考慮氯吡格雷 +阿司匹林 代替 阿司匹林單用， 并采取減少嚴重出血風險的措施， 如加用厄倍沙坦，保護胃粘膜等。 華法林應用注意事項 ? 可空腹也可和食物混食 ? 盡可能晚上用 ? 劑量差異大 ? 頭日漏服，第 2日不需加量； 連續(xù) 2日以上漏服應監(jiān)測 ? 忌易傷運動 ? 食物相對固定 ，忌中草藥及茶 ? 大手術 57天前停用 ，拔牙提前