心房顫動的抗凝治療概念-預覽頁
【正文】 ? Framingham研究表明 ， 50－ 59歲人群患病率為 ％ ； 60－ 69歲為 %； 70－ 79歲為 % ； 80－ 89歲為 % 。 ? 非瓣膜病房顫發(fā)生栓塞事件的危險 為 每年 5%， 是 非房顫患者的2倍 ， 占所有腦栓塞事件的 15～ 20％ 。 42: 157161. Casecontrol study. Hospitalized patients 住院患者房顫卒中發(fā)生率 隨機人群 房顫患者血栓形成的病理生理學 ? 房顫血栓栓塞的發(fā)生機制十分復雜，可能因素： ? LA/LAA血流郁滯； 內(nèi)皮功能不全； ? 全身或局部高凝狀態(tài)； 老年房顫患者并存高血壓?。s 50%）； ? 已存在腦血管病（占 AF卒中 25%）。 ? TEE發(fā)現(xiàn)的危險因素： LA/LAA有血栓， LAA 流速降低； LAA有 自發(fā)超聲回聲現(xiàn)象 （ 自發(fā)渾濁顯影 ）。 ? 中危因素： 年齡 ≥75 歲，高血壓，心力衰竭，左心室收縮功能受損（射血分數(shù) ≤35% 或縮短指數(shù) 25%），糖尿病。131:492–501 阿司匹林 vs 華發(fā)林預防房顫卒中薈萃分析 Hart et al. Ann Intern Med 1999。 我國房顫抗凝治療建議 —房顫 :目前認識和治療建議 (2020) 抗凝強度及與血栓和出血事件 Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2020, 38:12311265 日本房顫卒中二級預防試驗 （ 115例） Stroke 2020。 ? Mean dose of warfarin: 177。 血栓栓塞病人的抗凝治療 ? 既往有中風史： 華法林抗凝 ? 急性中風 （其病死率和病殘率均較高）： 先行頭顱 CT或 MRI排除腦出血 無腦出血， 3～ 4周后開始抗凝治療 腦梗死面積較大延遲抗凝 ? TIA： 頭顱 CT或 MRI除外新發(fā)腦梗死和腦出血后， 盡早給予華法林抗凝。 ? 阿司匹林 預防血栓栓塞事件 與劑量明顯有關(guān) ， 300 ～325 mg/d 有效，但療效比華法林差，僅適用于： （ 1）對華法林有禁忌證； （ 2）腦卒中的低危患者。 低危因素： 年齡 6575歲、女性、冠心病。 （ Ⅱ b C類 ） ? 年齡小于 60歲 沒有心臟疾病的患者， 無需長期服用維生素 k拮抗劑來預防卒中 。 ? 根本原因與抗凝治療的自身不足有關(guān)： 抗凝治療存在一定的出血風險，尤其對于年齡 75歲的患者。 367:19031912 OAC降低血管事件優(yōu)于抗血小板聯(lián)合治療（ P) 年主要終點事件 %，雙抗 % 降低卒中的 RRR 42% 在 AF患者，如能或愿使用 OAC， OAC與氯吡咯雷加 ASA相比 ， 主要終點降低了 11%（ RRR）： 卒中， MI，非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞 或血管性死亡 924（ %/年） 832（ %/年） 氯吡格雷加 ASA與單用 ASA相比，可顯著減少血管事件， RRR為 11% 安慰劑 + 累積危險率 0 1 2 3 4 阿司匹林 氯吡格雷 +阿司匹林 HR=（ ） p= 3772 3456 3180 2522 1179 3782 3426 3103 2460 1156 高危患者數(shù) ASA C+A 年 N Engl J Med 2020， March 31,360:113 A 在卒中方面的獲益最大 408(%/年） 296(%/年） 氯吡格雷 +ASA 顯著減少所有卒中達 28%（ RRR） 安慰劑 + 累積危險率 5 0 5 0 1 2 3 4 阿司匹林 氯吡格雷 +阿司匹林 HR=（ ） p 3772 3491 3229 2570 1203 3782 3458 3155 2517 1186 高危患者數(shù) ASA C+A 年 The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2020。55:6819 國外專家評論 ： Clo+ASA 優(yōu)于 ASA？ Yes！ ? 每治療 200例每年減少 1起致命 /非致命性卒中 ? 每治療 143例增加 1例主要出血事件 ? 每治療 500例增加 1例顱內(nèi)出血 ? 認為對類似患者使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單用阿司匹林相比，極有可能帶來臨床凈效益 ? 類似的 ASA+Clo優(yōu)于 ASA觀點，且提出病人應(yīng)知情其出血風險。 ACLS Instructor 張志華 2020 ESC 房顫指南 對低分子肝素抗凝的推薦 房顫的初始抗凝 ? 因為血流動力學不穩(wěn)定而需要緊急直接復律的房顫患者，推薦應(yīng)用普通肝素（靜推后靜滴）或低分子肝素（根據(jù)體重調(diào)整劑量）。 （ IIa類推薦， C級證據(jù)） ?如果因外科手術(shù)需停用華法林 48小時以上，高危患者可考慮予普通肝素或低分子肝素治療。 ? 通過 抑制 肝臟合成依賴于維生素 K的 凝血因子 Ⅱ 、 Ⅶ 、Ⅸ 和 Ⅹ ，從而抑制血液凝固。 ? 增強 抗凝作用的藥物： ? 水合氯醛、羥基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等 （提高血漿濃度）。 ? INR增高是出血的獨立危險因素 。 ? 初始治療時應(yīng) 隔天 監(jiān)測 INR， 直到 INR連續(xù) 2次在目標范圍內(nèi)，后每周監(jiān)測 2次 (共 1 ～ 2周 )，穩(wěn)定后每月查 2次。 Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks
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