pci患者術(shù)后抗凝治療應(yīng)重視的問題-預(yù)覽頁
【正文】 后需要抗凝的情況 急診 PCI： ACS（ STEMI、 NSTMI） 有合并癥的 PCI: 合并全身性疾?。ㄌ悄虿?、自身免疫病、感染、 結(jié) 蒂組織?。⑿?、腦、腎功能障礙、惡性腫瘤等。 如負(fù)荷劑量后 ACT沒有達(dá)標(biāo)， 可以追加 20205000u, PCI術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝應(yīng)重視的問題 ⑵ 肝素維持劑量 （遵循指南） : PCI術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝，術(shù)后注意開始給肝素維持 劑量的時間和用量： ⑴ 術(shù)后開始給維持量的時間是：肝素體存量 4000u或ACT200s可以給 維持劑量 1215u/, ⑵ 可以根據(jù)體內(nèi)的代謝速度， 7001000u/h ⑶ 靜脈肝素維持 2448h,之后可以改為皮下注射 1w. 此做法與較低的支架內(nèi)血栓發(fā)生率相關(guān)。 Ⅱ 型 : ① 是免疫介導(dǎo)的綜合征。 ⑵ 若血小板計數(shù)＜ 50 109/L則應(yīng)立即停用，數(shù)天內(nèi)血小板計數(shù)即可恢復(fù)正常，且常常在停藥后幾小時血小板即開始升高。 ⑷ AHA/ACC新指南 寫到： 在 HIT患者使用比伐盧定或 argatroban替代肝素治療 （ Ⅰ 類適應(yīng)癥， 證據(jù)級別： B） 六、 PCI術(shù)后抗凝，應(yīng)重視基因型對藥物作用影響 CYP2C19失功能等位基： CYP2C19失功能等位基因?qū)е侣冗粮窭? 轉(zhuǎn)化為活性代謝物的能力降低。 美國 FDA在 2020年 3月提出了警示 ， “ 由于基因多態(tài)性，攜帶 CYP2C19功能減低基因的患者是氯吡格雷弱代謝者， 比 CYP2C19功能正常的患者在 PCI術(shù)后心血管事件、死亡及支架內(nèi)血栓發(fā)生率高 ” 。 攜帶 CYP2C19失功能等位基因的患者，應(yīng)強調(diào)術(shù)后抗凝治療 CURE和 ACTIVE研究認(rèn)為 基因型變異對氯吡格雷影響不顯著 CURE： 比較安慰劑與氯吡格雷降低主要終點事件發(fā)生率。 ACTIVE結(jié)論： 氯吡格雷的作用和出血并發(fā)癥，在攜帶功能喪失或功能增加 等位基因的患者之間沒有不同。 依諾肝素使 30天主要心血管事件下降 17% OASIS5研究評價了磺達(dá)肝癸鈉（ Xa因子抑制劑）與依諾肝素的療效。 在充分抗血小板基礎(chǔ)上 , 依諾肝素可用于 STEMI急診 PCI及術(shù)后抗凝 下列 3項至少符合 2項： ? 年齡 ? 60歲 ? ST ? 或暫時性 ST ? ? + CKMB 或 肌鈣蛋白 依諾肝素 IV 肝素 主要終點： 30天的死亡或心梗 高危的 NSTEACS患者 隨機化 (n = 10,027) ASA 鼓勵早期 PCI策略以及使用 GPIIb/IIIa 其他內(nèi)科治療遵循 AHA/ACC治療指南 (?受體阻滯劑 , ACEI, 氯吡格雷，等等 ) 60 IU/kg ? 12 IU/kg/hr (PTT –2x ULN 或 aPTT 5070 秒 ) 1 mg/kg 皮下注射， 每 12小時 PCI 如果末次給藥 8小時內(nèi)進(jìn)行 ? 無需靜脈給藥 末次給藥超過 8小時 ? mg/kg 靜脈推注 SYNERGY 研究： 依諾肝素用于介入抗凝 SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2020。 REPLACE2研究結(jié)果： 主要終點事件 嚴(yán)重 +輕度出血 單一比伐盧定組 %， % UFH+IIb/IIIa抑制劑 % % P Harmonizing Outes with Revascularization and Stents in AMI UFH + GP IIb/IIIa N=1802 Bivalirudin Monotherapy N=1800 R 1:1 30天隨訪率 ITT 原則分析 N=1778 (%) N=1777 (%) N=1802 N=1800 ? ? ? 撤出 ? ? ? ? ? ? 失訪 ? ? ? 9 15 10 13 3602 名患者被納入 HORIZONSAMI 研究 Stone GW, et al. N Engl J Med. 2020 May 22。358(21):221830 九、口服抗血小板和抗凝藥物的未來新星 ⑴ 新型抗血小板藥物優(yōu)良作用正在顯現(xiàn) ： 普拉格雷（ Prasugrel）和替格雷洛（ Ticagrelor）： 新的 ADP P2Y12受體拮抗劑，作用均強于氯吡格雷。隨訪 6～ 12個月。 結(jié)果 ：普拉格雷組缺血事件發(fā)生率顯著低于氯吡格雷組，包括支架內(nèi)血栓， 但是普拉格雷組患者的出血風(fēng)險要高于氯吡格雷組。 觀察時間 ： 13年。 達(dá)比加群 110 mg bid療效與華法林相比無統(tǒng)計學(xué)差異，安全性更佳； 達(dá)比加群 150 mg bid的安全性與華法林相似，療效更佳。 未來可能成為 PCI術(shù)后抗凝的優(yōu)秀藥物 達(dá)比加群 十、未來 PCI圍術(shù)期優(yōu)化抗凝的首先藥物 新型抗凝藥物 Xa抑制劑 璜達(dá)肝癸鈉 璜達(dá)肝癸鈉用于 PCI術(shù)中抗凝治療還存在爭議。 在未接受再灌注和溶栓的患者中獲 益明顯 死亡率明顯降低 . 小結(jié) 抗凝治療貫穿 PCI治療的始終，重視 PCI術(shù)后抗凝，可有效地減少 ST事件的發(fā)生率。 Thank you for your attention
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