心房顫動(dòng)的抗凝治療概念(參考版)
2024-10-16 09:41本頁面
【正文】 ? 應(yīng)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和隨訪 （因華法林受食物、藥物等的影響大） 。 ? 據(jù) INR調(diào)整華法林劑量，如果 INR低于 ，如 高于 。 我國房顫抗凝治療建議 —房顫 :目前認(rèn)識(shí)和治療建議 (2020) 長(zhǎng)期抗凝治療出現(xiàn)出血的處理 ? 嚴(yán)重出血： 盡快使 INR恢復(fù)到正常范圍 停用華法林 ， INR可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常 ； 使用維生素 K1， 24 h 內(nèi)將 INR降至正常； 輸注新鮮血漿 輸注凝血酶原復(fù)合物 ，可很快降低 INR ? 輕度出血 （ 皮下和牙齦出血） ： 不需停用華法林，及時(shí)復(fù)查 INR， 并調(diào)整華法林用量 我國房顫抗凝治療建議 —房顫 :目前認(rèn)識(shí)和治療建議 (2020) 華法林治療的監(jiān)測(cè)及隨訪 ? 初始劑量 ～ 3mg/d， 2 ～ 4d起效， 5 ～ 7d達(dá)治療高峰。 INR＞ 險(xiǎn)性增加， 。 華法林應(yīng)用注意事項(xiàng) ? 可空腹也可和食物混食 ? 盡可能晚上用 ? 劑量差異大 ? 頭日漏服，第 2日不需加量； 連續(xù) 2日以上漏服應(yīng)監(jiān)測(cè) ? 忌易傷運(yùn)動(dòng) ? 食物相對(duì)固定 ，忌中草藥及茶 ? 大手術(shù) 57天前停用 ，拔牙提前 3天停用 ? 房顫有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者肝素替代 ? 不同廠家產(chǎn)品的差別 長(zhǎng)期抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn) /并發(fā)癥 ? 長(zhǎng)期抗凝治療 （抗凝＞ 4周） 的風(fēng)險(xiǎn)：指 應(yīng)用華發(fā)林后出血事件的風(fēng)險(xiǎn)， 與 INR值過高有關(guān)。水楊酸鹽、 胺碘酮 、甲硝唑、西米替丁等 （抑制肝藥酶） 。 ? 血小板抑制藥可與本類藥發(fā)生 協(xié)同作用 。 ? 半衰期 40～ 50h， 口服后需 36～ 48小時(shí)才出現(xiàn)抗凝血作用， 1～ 3天作用達(dá)高峰，持續(xù) 25日。（ I類推薦， B級(jí)證據(jù)） 華法林（芐丙酮香豆素） ? 香豆素類口服抗凝藥 ，競(jìng)爭(zhēng)性拮抗維生素 K的作用。 （ IIb類推薦， C級(jí)證據(jù)） 特殊患者的抗凝 ?消融術(shù)后的患者，可考慮予低分子肝素或普通肝素作為重新開始系統(tǒng)性口服抗凝前的過渡治療。 （ IIb類推薦， C級(jí)證據(jù)） 停用華法林時(shí)的過渡抗凝 ?在心臟機(jī)械瓣或具血栓栓塞高危因素的房顫患者，如需行外科手術(shù)或診斷性操作，由于華法林暫時(shí)停用，期間應(yīng)予治療劑量的低分子肝素或普通肝素行過渡抗凝。 （ I類推薦 ， C級(jí)證據(jù)） ? 對(duì)于房顫 48 h，且具有卒中高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦在圍復(fù)律期間應(yīng)用普通肝素或低分子肝素（根據(jù)體重調(diào)整劑量），之后予長(zhǎng)期華法林治療（ INR – ）。 ACTIVE研究對(duì)現(xiàn)有指南推薦的影響 ?低危 (一級(jí)預(yù)防 ) ： ASA ?高危 (部分一級(jí)及二級(jí)預(yù)防人群 ) – OAC， INR 23 – 不建議 ASA+氯吡格雷代替 OAC （ ACTIVEW） – 不能耐受 OAC、 OAC禁忌、不接受 OAC、無條件行 INR監(jiān)測(cè)的 AF： ASA 不會(huì)改變 可考慮氯吡格雷 +阿司匹林 代替 阿司匹林單用， 并采取減少嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的措施， 如加用厄倍沙坦，保護(hù)胃粘膜等。 Boysen G. Lancet Neurol. 2020, 8(6):507508. Go AS. N Engl J Med, 2020, 360(20):21272129. 50 ACTIVEI研究結(jié)果 – 兩組血壓相差 3/2mmHg – 降低卒中、心?；蛐难芩劳鲋饕獜?fù)合終點(diǎn)無顯著性差異 – 降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 14%(P=) – 降低卒中、 TIA和非 CNS栓塞復(fù)合終點(diǎn)達(dá) 13 %(P=) – 降低心腦血管事件復(fù)發(fā)達(dá) 11 %(P=) – 因心血管病住院次數(shù) (P=)和天數(shù)減少 (P) – 腦梗死出血轉(zhuǎn)化，原發(fā)性出血或腦梗死出血性轉(zhuǎn)化：明顯減少， (P ) The ACTIVE Steering Committee. ESC hotline III 9016例血壓獲得控制的房顫患者，厄貝沙坦與安慰劑相比 III期、多中心、多國、平行組、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)氯吡格雷 +乙酰水楊酸預(yù)防心房纖顫患者血管事件的作用，及厄貝沙坦析因分析 ACTIVE系列研究 對(duì) AF患者卒中分層預(yù)防策略的影響 ? Active I：加用厄倍沙坦額外獲益？ 一定程度上 Yes! ? ActiveW：阿司匹林 +氯吡格雷是否可替代華法令： No！ ? Active A：阿司匹林 +氯吡格雷是否優(yōu)于阿司匹林？ 明顯減少卒中，但增加大出血，包括顱內(nèi)出血。rapie 2020。360 A 出血 氯吡格雷加 ASA ASA 氯吡格雷加 ASA比 ASA 事件數(shù) 發(fā)生率/y/100 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 95% 可信區(qū)間 P 值 大出血 251 16 2 7 9 嚴(yán)重出血 19 0 1. 5 12 2 7 5 致命性出血 4 2 2 7 6 2. 53 小出血 40 8 17 5 2 任何出血 101 4 65 1 8 2 ? 氯吡格雷加 ASA：顯著增加大出血 (主要是胃腸道出血 ) ? 兩組間主要終點(diǎn)事件 +主要出血事件： RR （ ）， P= The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2020。151:118793 包含一級(jí)和二級(jí)預(yù)防對(duì)象，高危 ％ W
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