臨床合理應(yīng)用抗菌素(編輯修改稿)
2024-11-04 16:14 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測(cè)結(jié)果如何） ? 用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物 PK/PD） ? 靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度） ? 藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度） ? 藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎） ? 病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用） ? 沒(méi)有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析） ? 用 1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問(wèn)題） ? 會(huì)引起二重感染嗎？（對(duì)正常菌群的影響） ? 會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度） ? ………… 選擇因素 ? 是感染性疾病嗎？感染灶在哪？ ? 哪類(lèi)致病菌？哪一種細(xì)菌？ ? 耐藥菌還是敏感菌？ ? 選哪種抗菌藥？ ? 組織濃度如何？ ? 藥量、用法、途徑？ ? 副作用、患者肝腎功能、過(guò)敏反應(yīng)？ ? 是否便宜但效果仍好？ ? 用藥療程？ ? 會(huì)引起二重感染嗎？ ? 會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？ 抗感染療法的基本思路 一般臨床醫(yī)師已具備感染定位的本領(lǐng)，通常根據(jù)患者的臨床癥狀與體征予以判斷。除了發(fā)熱、畏寒等感染的共同表現(xiàn)外，患者出現(xiàn)的系統(tǒng)感染征象能最敏感地提示感染的部位。 感染的定位 正確的診斷 腹痛、腹瀉、嘔吐示消化道感染，腹瀉次數(shù)不很多，便量大，稀、臍周陣發(fā)痛常示小腸炎癥，而腹瀉次數(shù)多、便量 少、帶粘液或濃血，甚有里急后重，常為結(jié)腸炎癥 尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥示有下尿路感 染，而伴明顯腰痛、發(fā)熱、畏寒常示上尿路感染 咳嗽、咳痰、肺部出現(xiàn)細(xì)濕羅音示呼吸系統(tǒng)感染 ,伴明顯胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎 感染的定位 感染的定位 當(dāng)患者有高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、血象改變等嚴(yán)重感染的表現(xiàn)，而缺乏系統(tǒng)感染征象，或具有波及多系統(tǒng)病變表現(xiàn) 時(shí)，應(yīng)考慮血行感染的可能。 有些疑難病例的系統(tǒng)感染表現(xiàn)不典型，此時(shí)感染定位較困難，可借助實(shí)驗(yàn)室檢查及相應(yīng)輔助診斷技術(shù)以明確感染部位，例如三大常規(guī)、 X線、 B超檢查等。必須強(qiáng)調(diào)，認(rèn)真的病史詢問(wèn)和全面、規(guī)范的體檢仍是明確診斷最基本的手段。 認(rèn)識(shí)不典型感染癥狀 ? 反復(fù)頭暈、心悸 ——泌尿系感染癥狀不典型 ? 老年、臥床患者意識(shí)障礙、納差 ——肺部感染 ? 胸痛 ——帶狀皰疹 ? 反復(fù)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛 ——感染性心內(nèi)膜炎 確定致病原 在明確感染部位后，不應(yīng)急于投用抗菌藥，而應(yīng)致力于盡早確定致病原，特別對(duì)于中度及重度感染，這是處理感染和合理應(yīng)用抗菌藥的基本思路。 確定致病原主要通過(guò)以下途徑實(shí)現(xiàn) ? 規(guī)范地收集相應(yīng)的臨床標(biāo)本作病原培養(yǎng)、鑒定和藥敏測(cè)定 ? 根據(jù)某些病原引起臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，來(lái)判斷致病原的性質(zhì)與種類(lèi) ? 在未獲得病原培養(yǎng)結(jié)果前，或培養(yǎng)陰性時(shí)或病情危重時(shí)，應(yīng)參考經(jīng)典權(quán)威 著作介紹的經(jīng)驗(yàn)療法，根據(jù)感染部位、患者的病史與臨床特點(diǎn)，結(jié)合本地區(qū)病原流行病學(xué)資料與耐藥狀況，針對(duì)最可能的致病原，決定首選藥、可選藥，這是合理應(yīng)用抗菌藥最實(shí)用的途徑。 感染分層 ?不危及生命的感染 上呼吸道感染、輕中度下呼吸道感染、泌尿系感染 ?可能危及生命的感染 中重度感染、高致病性感染 ?明顯危及生命的感染 嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫抑制、生命體征異常、累及多器官的感染或系統(tǒng)性感染 用藥途徑 ?輕度感染：口服 ?中度感染：能口服的不肌注或靜滴 ?重度感染：靜滴 聯(lián)合用藥指征 ? 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。 1. 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染， 2種或 2種以上病原菌感染。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 4. 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。 社區(qū)獲得性肺炎的病原治療 病原 宜選藥物 可選藥物 備注 肺炎鏈球菌 青霉素，氨芐（阿莫）西林 第一代或第二代頭孢菌素 流感嗜血桿菌 氨芐西林，阿莫西林，氨芐
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