糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療策略(編輯修改稿)
2025-11-03 12:14 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 改變 結(jié)構(gòu)改變 功能異常 神經(jīng) 末梢軸突消失 局灶性脫髓鞘 軸突神經(jīng)膠質(zhì)染色體脫離 傳導(dǎo)速率 ↓ 感覺(jué)閾值 ↑ 軸突轉(zhuǎn)運(yùn) ↓ 感覺(jué)減退、感覺(jué)異常疼痛 血管 神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞 基底膜增厚 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 血小板及紅細(xì)胞聚集 血流 運(yùn)動(dòng)期間血流不能增加 神經(jīng)內(nèi)膜氧張力 ↓ 29 糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷 30 糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy ? 病史 ─ 糖尿病類型及病程 ─ 糖尿病家族史 ─ 吸煙史 ─ 飲酒史 ─ 既往病史 ─ 等等 31 糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy ? 癥狀及體征 1. 遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變 ：病情多隱匿，進(jìn)展緩慢 ─ 主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺(jué)異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開(kāi)始，對(duì)稱發(fā)生，呈長(zhǎng)度依賴性。癥狀夜間加劇。 ─ 體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運(yùn)動(dòng)功能基本完好。 2. 局灶性單神經(jīng)病變 ：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第 Ⅲ 、Ⅳ 、 Ⅵ 和 Ⅶ 顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。 32 糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy ? 癥狀及體征 3. 非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變 ：起病急，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，出現(xiàn)肌肉無(wú)力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會(huì)在數(shù)月后自愈。 4. 多發(fā)神經(jīng)根病變 ：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見(jiàn)于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無(wú)力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重， 23周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在 6個(gè)月后達(dá)到平臺(tái)期。 33 糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy ? 癥狀及體征 5. 自主神經(jīng)病變 ： ─ 心血管自主神經(jīng)癥狀 ：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無(wú)痛性心肌梗死，心臟驟?；蜮?。 ─ 消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀 ：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。 ─ 泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀 ：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽(yáng)痿、月經(jīng)紊亂等。 ─ 其他自主神經(jīng)癥狀 ：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開(kāi)裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等。 34 ? 針刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)（使用 128Hz音叉）、 10g單絲壓力覺(jué)以及踝反射、神經(jīng)電生理檢查、角膜共聚焦顯微鏡、脊神經(jīng)根 MRI、活檢。 ? 每年必須至少使用一項(xiàng)臨床檢查來(lái)檢測(cè)神經(jīng)病變，二項(xiàng)臨床檢查可以提高診斷率。 摘自： Standards of Medical Care in Diabetes—2020 American Diabetes Association DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2020 常用的輔助檢查方法 35 糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy ? 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 1. 篩查方法 ─ 痛覺(jué) ：測(cè)定足部對(duì)針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng) ─ 溫度覺(jué) ：根據(jù)不同溫度的變化來(lái)測(cè)定足部對(duì)溫度變化感覺(jué)的敏感性。 ─ 壓力覺(jué) ：常用 SemmesWeinstein單絲 ()進(jìn)行檢測(cè)。 10g單絲壓力覺(jué) 溫度覺(jué) 36 ? 檢查前的注意事項(xiàng) – 房間溫度控制在 30℃ 左右，安靜且放松 – 檢查開(kāi)始前患者在房間內(nèi)無(wú)寒冷的感覺(jué) – 檢查時(shí)請(qǐng)避開(kāi)胼胝或潰瘍處 – 請(qǐng)盡量使患者說(shuō)出其最真實(shí)的感覺(jué) 10g單纖維絲檢查 37 ? 結(jié)果評(píng)判一 – 保護(hù)性感覺(jué)正常 每個(gè)部位能正確感知 3次中的 2次以上者 – 保護(hù)性感覺(jué)缺失 每個(gè)部位錯(cuò)誤感知 3次中的 2次以上 附注：此為 2020年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟之評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，并且單足的 3點(diǎn)中有 1點(diǎn)缺失即可評(píng)判為缺失 10g單纖維絲檢查 38 ? 結(jié)果評(píng)判二 – 保護(hù)性感覺(jué)正常 10次檢查中患者能感到 8次以上 – 保護(hù)性感覺(jué)減弱 10次檢查中患者只能感到 17次 – 保護(hù)性感覺(jué)缺失 10次檢查中患者感到 0次
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