糖尿病周圍神經(jīng)病變診療策略-預(yù)覽頁
【正文】 變性 常見的病理改變 是節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性 有髓鞘 神經(jīng)纖維 無髓鞘 神經(jīng)纖維 28 病理生理改變 結(jié)構(gòu)改變 功能異常 神經(jīng) 末梢軸突消失 局灶性脫髓鞘 軸突神經(jīng)膠質(zhì)染色體脫離 傳導(dǎo)速率 ↓ 感覺閾值 ↑ 軸突轉(zhuǎn)運(yùn) ↓ 感覺減退、感覺異常疼痛 血管 神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞 基底膜增厚 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 血小板及紅細(xì)胞聚集 血流 運(yùn)動期間血流不能增加 神經(jīng)內(nèi)膜氧張力 ↓ 29 糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷 30 糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy ? 病史 ─ 糖尿病類型及病程 ─ 糖尿病家族史 ─ 吸煙史 ─ 飲酒史 ─ 既往病史 ─ 等等 31 糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy ? 癥狀及體征 1. 遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變 ：病情多隱匿，進(jìn)展緩慢 ─ 主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對稱發(fā)生，呈長度依賴性。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。 ─ 消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀 ：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。對低血糖反應(yīng)不能正常感知等。 ─ 壓力覺 ：常用 SemmesWeinstein單絲 ()進(jìn)行檢測。 41 糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy ? 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 2. 神經(jīng)電生理檢查：適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者 ─ 神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查 (NCV)： 檢查有髓大纖維的傳導(dǎo) ? 可評估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳導(dǎo)電信號的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。 ─ 脊神經(jīng)根的冠位 MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者，可進(jìn)行脊神經(jīng)根的冠位 MRI的 T1加權(quán)像薄層（ 2－ 3mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷與確診。95(3):34854 Diabetes Care. 2020 August。 ? 加強(qiáng)足部護(hù)理 ? 定期進(jìn)行篩查及病情評價(jià) ─ 全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次 DPN ─ 對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔 36個(gè)月進(jìn)行復(fù)查 54 糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy ?對因治療：積極控制高血糖是防治 DPN最根本和最重要的手段 ?對癥治療： 主要是針對疼痛的治療 治療順序 ：甲鈷胺和 α硫辛酸 → 傳統(tǒng)抗驚厥藥 → 新一代抗驚厥藥 → 度洛西汀 → 三環(huán)類抗抑郁藥物 → 阿片類止痛藥等 55 糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy ?控制血糖 – 2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低 2 5 % ，感覺神經(jīng)功能減退的相對危險(xiǎn)度 ( R R ) 降低 4 0 % – 即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能 – 嚴(yán)格的血糖控制易引起嚴(yán)重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作， 還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變 – 尋找最佳的血糖控制速度非常必要 56 糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy ?神經(jīng)修復(fù) – 神經(jīng)損傷通常伴有 節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性， 其修復(fù)往往是一個(gè)漫長的過程，如軸突變性的修復(fù)最長需要 18個(gè)月 – 通過增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù) – 常用藥如 甲鈷胺 57 糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy ? 抗氧化應(yīng)激 – 通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng) Na+K+ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。 ? 改善代謝紊亂 – 通過可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。 – 傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平 – 新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁 – 三環(huán)類抗抑郁藥 (TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 和選擇性 5羥色胺再攝取抑制劑（ SSRIs）西酞普蘭等 – 阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等 – 局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對比較局限的情況 – 硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可使患者的局部疼痛及燒灼感得到減輕 – 辣椒素可減少疼痛物質(zhì)的釋放 – 局部應(yīng)用 5％的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀 5
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