【文章內(nèi)容簡介】 要 點 醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。 明確所在區(qū)域內(nèi)本醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)。 【 C】 、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。 、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)，應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工，并向患者、社會宣傳。 【 B】符合 “ C” ，并 、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由全院各部門和職工參與討論 。 、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率 ≥80%。 【 A】符合 “ B” ，并 、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，并能被患者感受和認(rèn)可。 ，并取得成效。 制定中長期發(fā)展規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。 【 C】 ，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。 規(guī)模、經(jīng)營方針與策略與功能任務(wù)相一致。 。 【 B】符合 “ C” ，并 ，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定。 、實施方法、實施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等。 ≥80%。 【 A】符合 “ B” ，并 。 、各科室負(fù)責(zé)人對醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計劃任務(wù)知曉率 ≥90%。 有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。 【 C】 。 、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實施基本建設(shè)項目、在建項目及大型維修項目。 【 B】符合 “ C” ，并 。 。 【 A】符合 “ B” ，并 加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項目實 行第三方審計，接受有關(guān)部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件。 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。 【 C】 。 ，符合衛(wèi)生學(xué)要求。 【 B】符合 “ C” ，并 新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)院建筑體現(xiàn) “以病人為中心” 的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進(jìn)。 【 A】符合 “ B” ，并 醫(yī)院所有建筑均符合消防安全要求，通過環(huán)境評估 。 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。 設(shè)置人力資源管理部門，人事管理制度健全。 【 C】 ，職責(zé)明確。 ，并能夠根據(jù)有關(guān)部門要求及時更新。 ，通過多種渠道公布，方便職工查詢。 【 B】符合 “ C” ，并 、本崗位的履職要求知曉率 ≥80%。 用制度和崗位管理制度。 【 A】符合 “ B” ，并 人力資源部門組織健全，制度完善，能夠滿足臨床服務(wù)與醫(yī)院管理需要。 醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設(shè)計劃和人力資源配臵方案。 【 C】 ，符合醫(yī)院功能任務(wù)和整體發(fā)展規(guī)劃要求。 ，符合持續(xù)發(fā)展需要。 。 。 【 B】符合 “ C” ，并 。 ，滿足醫(yī)院持續(xù)發(fā)展需 要。 。 ，根據(jù)醫(yī)療工作需求適時合理調(diào)整配置。 【 A】符合 “ B” ，并 人才梯隊建設(shè)、人力資源配置滿足醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療工作需求，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)【 C】 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理。 （ 1）衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于 :1。 （ 2）衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù) 70%以上。 （ 3）護(hù)士占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù) 50%以上。 （ 4）病房護(hù)士與病房實際開放床位之比不低于 :1。 醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要。 【 B】符合 “ C” ，并 病房護(hù)士與病房實際開放床位之比不低于 :1。 【 A】符合 “ B” ，并 :1。 ，與實際開放床位規(guī)模相一致。 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格。 【 C】 ，執(zhí)業(yè)注冊地點在本院。 、醫(yī)技科室均配有主治醫(yī)師及以上職稱專業(yè)技術(shù)人員。 。 【 B】符合 “ C” ，并 。 。（經(jīng)過審核認(rèn)證的復(fù)印件） 、醫(yī)技科室配有副主任醫(yī)師及以上職稱的科室 ≥30%。 【 A】符合 “ B” ，并 ，無未經(jīng)注冊開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)。 、醫(yī)技科室配有副主任醫(yī)師及以上職稱的科室 ≥50%。 有人員緊急替代機(jī)制，以保持病人獲得連貫診療。 【 C】 。 。 應(yīng)的緊急替代程序和方案。 【 B】符合 “ C” ，并 主管職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄。 【 A】符合 “ B” ，并 人員緊急替代機(jī)制落實到位，保障醫(yī)療工作的正常運行。 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★） 【 C】 （醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì) 文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。 （醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。 （醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。 【 B】符合 “ C” ，并 （包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評估。 （含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。 。 【 A】符合 “ B” ，并 。 后至少每二年一次的能力與服務(wù)品質(zhì)評價與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。 【 C】 、規(guī)范與程序。 、外來訪者的資質(zhì)管理制度，并與國家的法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門現(xiàn)行規(guī)定相符。 、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情同意。 【 B】符合 “ C” ，并 醫(yī)院有制度與程序規(guī)定，應(yīng)對國內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔(dān)責(zé)任。 【 A】符合 “ B” ，并 職能部門對管轄范圍內(nèi)的外來短期工作人員進(jìn)行監(jiān)管，有詳細(xì)的監(jiān)管記錄，有工作質(zhì)量追蹤與成效評價。 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。 實行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度。 【 C】 。 、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度。 。 【 B】符合 “ C” ，并 、教學(xué)計劃。 核結(jié)果列入個人技術(shù)檔案。 。 【 A】符合 “ B” ，并 有崗前培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評價和崗前培訓(xùn)的效果評價，持續(xù)改進(jìn)崗前培訓(xùn)工作。 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。 參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。 【 C】 、規(guī)范及實施記錄。 。 【 B】符合 “ C” ，并 構(gòu)和人員，負(fù)責(zé)該項工作。 ≥50%。 【 A】符合 “ B” ，并 參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師占應(yīng)培訓(xùn)人員 ≥70%。 實施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度。 【 C】 ，實施衛(wèi)生技術(shù)人員全員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。 。 。 ，持續(xù)改進(jìn)工作，檢查結(jié)果與科室、個人考核掛鉤。 ，有包括全院科室、個人實施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的統(tǒng)計、評價、考核 等資料。 【 B】符合 “ C” ，并 全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率 ≥90%。 【 A】符合 “ B” ，并 全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率 ≥95%。 加強(qiáng)重點專科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制。 加強(qiáng)重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)。 【 C】 。 。 。 ，包括經(jīng)費投入等。 。 【 B】符合 “ C” ，并 有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的本地區(qū)臨床重點?？?≥1個。 【 A】符合 “ B” ，并 有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的本地區(qū)臨床重點?？?≥2個。 貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。 貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。 【 C】 。 員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。 。 。 。 【 B】符合 “ C” ，并 。 （如放射劑量監(jiān)測）記錄檔案。 【 A】符合 “ B” ，并 主管的職能部門有監(jiān)管記錄、職業(yè)損害根因分析、職業(yè)安全評價，制定改進(jìn)措施并得到落實。 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 有以院長為組長的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)體系，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間 的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。 建立以院長為核心的信息化管理組織及負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)。 【 C】 ，有明確的職責(zé)并定期召開專題會議。 ，設(shè)臵信息管理專職機(jī)構(gòu)和人員。 【 B】符合 “ C” ，并 ，每年至少 1次，有記錄。 。 【 A】符合 “ B” ，并 不斷完善信息使用和管理工作，運行良好，各部門對信息工作滿意。 制定信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃。 【 C】 。 。 【 B】符合 “ C” ，并 規(guī)劃內(nèi)容應(yīng)包括實施方法、實施步驟、工作分工、經(jīng)費預(yù)算等。 【 A】符合 “ B” ，并 年度目標(biāo)明確，量化可行，有追蹤機(jī)制。 有保障信息系統(tǒng)建設(shè)、管理的規(guī)章制度。 【 C】 、管理和信息資源共享的相關(guān)制度。 。 【 B】 符合 “ C” ，并 根據(jù)醫(yī)院管理需要和信息化建設(shè)發(fā)展要求及時修訂相應(yīng)的規(guī)章制度。 【 A】符合 “ B” ，并 有效執(zhí)行，效果良好。 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。 管理信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)院管理需求。 【 C】 有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ HMIS）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（ HRP）以及相關(guān)子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務(wù)、自助服務(wù)等）為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求。 【 B】 符合 “ C” ，并 有決策支持系統(tǒng)（ DSS）。 【 A】符合 “ B” ，并 信息系統(tǒng)能準(zhǔn)確收集、整理醫(yī)院管理數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量控制資料，及時自動生成各項相關(guān)的統(tǒng)計報表。 臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)療工作需求。 【 C】 （ CIS），建立基于電子病歷（ EMR）的醫(yī)院信息平臺。 ，豐富和積累臨床醫(yī)學(xué)知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。 、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、實驗室系統(tǒng)、藥物咨詢等系 統(tǒng)。 【 B】符合 “ C” ，并 ，支持臨床文檔架構(gòu)（ CDA）。 。 【 A】符合 “ B” ，并 信息系統(tǒng)符合《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案》有關(guān)要求，符合國家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范。 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。 根據(jù) 國家相關(guān)規(guī)定，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通、交互共享。 【 C】 ，具備信息集成與交互共享功能。 、各科室的信息共享。 、衛(wèi)生行政部門等系統(tǒng)的信息交換。 【 B】符合 “ C” ，并 持續(xù)改進(jìn)信息共享與交互質(zhì)量。 【 A】符合 “ B” ，并 實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享和交換（電子數(shù)據(jù)上報、醫(yī)院間的臨床數(shù)據(jù)共享）。 實施國家信息安全等級保護(hù)制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護(hù)的規(guī)范化管理， 落實突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。 加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)。 【 C】 ，有落實的具體措施。 。 、安全，具有防災(zāi)備份系統(tǒng)，實行網(wǎng)絡(luò)運行監(jiān)控，有防病毒、防入侵措