rca根本原因分析法悠然(編輯修改稿)
2025-06-15 19:18 本頁面
【文章內容簡介】 件相關資料最好是能盡快收集，以免重要的細節(jié)隨著時間就淡忘了。 ? 資料收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分。 第一階段 ：進行 RCA前的準備 ? RCA的步驟與工具 ? 收集證據(jù)、整理資料 ? 可用流程圖、因果圖、記錄時間序列、時間人物表格。 ? 理清問題、分析原因。腦力震蕩、差異分析、魚骨圖、因果樹。 ? 處理結果、改善建議。 第一階段 ：進行 RCA前的準備 ? 如何讓事實重現(xiàn)－ RCA地圖工具 ? Tabular Timeline時序法 ? Narrative Chronology記事法 ? Cause amp。 Effect因果圖 ? Time/PersonGrids人事表格 記事法 ? 杰西卡 ,17歲墨裔小女生 ,因先天性心臟病 ,心肺移植為唯一的希望 ? 入境美國 ,等候移植三年 ,動員多方愛心 ? 2/6某一大人的器官捐獻 ,幾經輾轉 ,最后找上杰西卡 ,經手的所有相關人員后來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型 ? 2/7移植手術直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型 ? n 2/22二周后杰西卡病逝 時序法 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟四：以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生經過（包括人物、時間、地點、如何發(fā)生），并確認事件發(fā)生的順序先后。 ? 可通過畫出時間線和流程圖，來確認事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點放在事件是事實上，而不是一下子就跳到結論。 ? 步驟五：列出可能造成事件的病人護理程序及比較執(zhí)行過程是否符合規(guī)范 ,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關護理技術的流程。 第二階段 ：找出近端原因 ? 需評估： ? （ 1）當時執(zhí)行的步驟是跟設計的一樣嗎？ ? （ 2）當時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？ ? 借此確認操作程序有無問題。 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟六：列出事件的近端原因 ? 近端原因可分為幾類，如下： ? ?人為因素 ? ?設備因素 ? ?可控制及不可控制之外在環(huán)境因素 ? ?有無其他因素直接影響結果 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟七：再收集資料以佐證近端原因。 ? 可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現(xiàn)況指標也可作為未來評價改善行動介入后的成效 ? 由資料中找出的指標，需具備： ? – 穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會中斷。 ? – 可測量性：測量的單位容易表達，醫(yī)院容易使用。 ? – 可靠性：可精確完整的識別事件。 ? – 對過程或結果的測量：測量活動或執(zhí)行結果是否符合目標。 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟八：針對近端原因做及時的介入措施 ? 即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或，馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。 第三階段 ：確認根本原因 ? 步驟九：列出與事件相關的組織及系統(tǒng)分類 ? 人力資源系統(tǒng) ? 資訊管理系統(tǒng) ? 環(huán)境設備管理系統(tǒng) ? 組織領導及溝通系統(tǒng) ? 其他 第三階段 ：確認根本原因 ? 如何尋找近端原因與根本原因－ RCA工具 ? Five Whys Technique問題樹 ? Run Charts推移圖 ? FishboneDiagrams魚骨圖 ? Brainstorming/Brain頭腦振蕩法 第三階段 ：確認根本原因 ? 步驟十：從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因 ? 篩選標準：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因： ? – 當此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？ ? – 若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因素而再發(fā)生？ ? 原因矯正或排除后還會導致類似事件發(fā)生還？ ? 答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因 第三階段 ：確認根本原因 ? 確認根本原因之秘訣 ? 能清楚看出與錯誤的”因果關系” ? 盡量不要用負面的字眼 ,而是客觀地描述 ? 人為的因素應可再進一步追溯原因 ? 流程的差異亦可再進一步追溯原因 ? 流程執(zhí)行的失敗 ,可進一步探討是否原來的設計造成的結果。 第三階段 ：確認根本原因 ? 步驟十一：確認根本原因間的關系 ? 避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度相當?shù)氖录l(fā)生。 第四階段：設計及執(zhí)行行動計劃 ? Find a process[pr?39。ses] to improve ? 尋找可改善的流程 ? Organizea team that knows the process ? 組織一個了解該流程的團隊 ? Clarify [39。kl230。 rifai] current[39。k?r?nt] knowledge of the process ? 闡明對該流程的認知 ? Understand causes of process variation[,v??ri39。ei??n] ) 了解該流程產生變數(shù)的原因 ? Select the process improvement. ? 選擇改善流程 ? Plan the improvement and continued data collection. ? 擬定改善計劃并進行持續(xù)性的資料收集 ? Do the improvement, data collection and analysis. ? 進行改善，繼續(xù)資料收集及分析 ? Check the results and lessons learned from the ? team effort. ? 檢查結果及由團隊中學習 ? Act
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