rca根本原因分析法(編輯修改稿)
2025-06-15 19:18 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 件相關(guān)資料最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了。 ? 資料收集包括目擊者說(shuō)明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分。 第一階段 ：進(jìn)行 RCA前的準(zhǔn)備 ? RCA的步驟與工具 ? 收集證據(jù)、整理資料 ? 可用流程圖、因果圖、記錄時(shí)間序列、時(shí)間人物表格。 ? 理清問(wèn)題、分析原因。腦力震蕩、差異分析、魚骨圖、因果樹。 ? 處理結(jié)果、改善建議。 第一階段 ：進(jìn)行 RCA前的準(zhǔn)備 ? 如何讓事實(shí)重現(xiàn)－ RCA地圖工具 ? Tabular Timeline時(shí)序法 ? Narrative Chronology記事法 ? Cause amp。 Effect因果圖 ? Time/PersonGrids人事表格 記事法 ? 杰西卡 ,17歲墨裔小女生 ,因先天性心臟病 ,心肺移植為唯一的希望 ? 入境美國(guó) ,等候移植三年 ,動(dòng)員多方愛心 ? 2/6某一大人的器官捐獻(xiàn) ,幾經(jīng)輾轉(zhuǎn) ,最后找上杰西卡 ,經(jīng)手的所有相關(guān)人員后來(lái)回想起來(lái)沒(méi)有人曾留意去查捐贈(zèng)者及接受者的血型 ? 2/7移植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈(zèng)者為Ａ型 ? n 2/22二周后杰西卡病逝 時(shí)序法 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生經(jīng)過(guò)（包括人物、時(shí)間、地點(diǎn)、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。 ? 可通過(guò)畫出時(shí)間線和流程圖，來(lái)確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件是事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。 ? 步驟五：列出可能造成事件的病人護(hù)理程序及比較執(zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)范 ,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)護(hù)理技術(shù)的流程。 第二階段 ：找出近端原因 ? 需評(píng)估： ? （ 1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣嗎？ ? （ 2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？ ? 借此確認(rèn)操作程序有無(wú)問(wèn)題。 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟六：列出事件的近端原因 ? 近端原因可分為幾類，如下： ? ?人為因素 ? ?設(shè)備因素 ? ?可控制及不可控制之外在環(huán)境因素 ? ?有無(wú)其他因素直接影響結(jié)果 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟七：再收集資料以佐證近端原因。 ? 可由資料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢(shì)及現(xiàn)況指標(biāo)也可作為未來(lái)評(píng)價(jià)改善行動(dòng)介入后的成效 ? 由資料中找出的指標(biāo)，需具備： ? – 穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會(huì)中斷。 ? – 可測(cè)量性：測(cè)量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用。 ? – 可靠性：可精確完整的識(shí)別事件。 ? – 對(duì)過(guò)程或結(jié)果的測(cè)量：測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo)。 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟八：針對(duì)近端原因做及時(shí)的介入措施 ? 即使是在分析過(guò)程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或，馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。 第三階段 ：確認(rèn)根本原因 ? 步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類 ? 人力資源系統(tǒng) ? 資訊管理系統(tǒng) ? 環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng) ? 組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng) ? 其他 第三階段 ：確認(rèn)根本原因 ? 如何尋找近端原因與根本原因－ RCA工具 ? Five Whys Technique問(wèn)題樹 ? Run Charts推移圖 ? FishboneDiagrams魚骨圖 ? Brainstorming/Brain頭腦振蕩法 第三階段 ：確認(rèn)根本原因 ? 步驟十：從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因 ? 篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問(wèn)以下問(wèn)題，辨別是根本原因還是近端原因： ? – 當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？ ? – 若原因被矯正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因素而再發(fā)生？ ? 原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生還？ ? 答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因 第三階段 ：確認(rèn)根本原因 ? 確認(rèn)根本原因之秘訣 ? 能清楚看出與錯(cuò)誤的”因果關(guān)系” ? 盡量不要用負(fù)面的字眼 ,而是客觀地描述 ? 人為的因素應(yīng)可再進(jìn)一步追溯原因 ? 流程的差異亦可再進(jìn)一步追溯原因 ? 流程執(zhí)行的失敗 ,可進(jìn)一步探討是否原來(lái)的設(shè)計(jì)造成的結(jié)果。 第三階段 ：確認(rèn)根本原因 ? 步驟十一：確認(rèn)根本原因間的關(guān)系 ? 避免只排除其中一個(gè)根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴(yán)重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生。 第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃 ? Find a process[pr?39。ses] to improve ? 尋找可改善的流程 ? Organizea team that knows the process ? 組織一個(gè)了解該流程的團(tuán)隊(duì) ? Clarify [39。kl230。 rifai] current[39。k?r?nt] knowledge of the process ? 闡明對(duì)該流程的認(rèn)知 ? Understand causes of process variation[,v??ri39。ei??n] ) 了解該流程產(chǎn)生變數(shù)的原因 ? Select the process improvement. ? 選擇改善流程 ? Plan the improvement and continued data collection. ? 擬定改善計(jì)劃并進(jìn)行持續(xù)性的資料收集 ? Do the improvement, data collection and analysis. ? 進(jìn)行改善，繼續(xù)資料收集及分析 ? Check the results and lessons learned from the ? team effort. ? 檢查結(jié)果及由團(tuán)隊(duì)中學(xué)習(xí) ? Act
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