rca根本原因分析法悠然-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 記 通知 護(hù)士 甲。 步驟 二 :找原因 :品質(zhì)工具運(yùn)用 流程 圖 /魚(yú)骨圖 /因果樹(shù) 輸血案例流程圖 步驟 一 / 9 ： 00 開(kāi)立醫(yī)囑 / 核對(duì)醫(yī)囑 步驟 二 / 9 ： 03 護(hù)士 甲 備血 及電話通知外勤中心 步驟 五 / 10 ： 05 乙及丙 護(hù)士 簽收及核對(duì) 血品， 并 通知 護(hù)士 甲 兩 袋血品已 送到 步驟 六 / 10 ： 07 將二袋血品放入溫血機(jī) 步驟 11 / 11 ： 13 護(hù)士 乙及丙完成 核對(duì)血品后至床邊雙人核對(duì)開(kāi)始輸入 第二袋血，但未告知甲 護(hù)士 步驟 七 / 10 ： 15 護(hù)士 甲、 護(hù)士 乙 雙人核對(duì) 血品、血型 .. 等 步驟 12 / 12 ： 40 護(hù)士 甲不知 護(hù)士 乙及丙 已經(jīng)協(xié)助掛 第二袋血， 見(jiàn)到溫血機(jī) 中剩有一袋血品， 以為 是她 病人的血袋及取出血袋 步驟 13 / 12 ： 42 護(hù)士 甲自行到病床 邊將 血品 掛上 步驟 三 / 9 ： 10 工友至血庫(kù)領(lǐng)血 步驟 四 / 10 ： 00 工友將血品送回護(hù)士站 步驟 八 / 10 ： 18 護(hù)士 甲及乙完成核對(duì) 血品 后 至床邊開(kāi)始輸 第一袋血 步驟 十 / 11 ： 10 護(hù)士 甲的病人第一袋血輸完，由 護(hù)士 乙及 護(hù)士 丙 協(xié)助核對(duì)治療盤內(nèi)血品 正確后輸入第二袋血 步驟 九 / 10 ： 23 護(hù)士 丙 請(qǐng) 護(hù)士 甲取出剩下的一袋血放入 治療盤準(zhǔn)備保養(yǎng) 溫血機(jī) 步驟 14 / 12 ： 43 護(hù)士 甲 發(fā)現(xiàn)輸血錯(cuò)誤緊急 通知 醫(yī)師級(jí) 主管 處置 步驟 二 :找原因 :品質(zhì)工具運(yùn)用 流程 圖 /魚(yú)骨圖 /因果樹(shù) 輸血錯(cuò)誤案例改良式魚(yú)骨 溝通 不良 為何造成輸血 步驟 9 步驟 11 步驟 12 步驟 13 人員 方法 她人協(xié)助輸血后 未有代理 事項(xiàng) 完成之 后 的 溝通 交班方式 溫血作業(yè)無(wú)明確法規(guī)遵循 方法 溫血 作業(yè)規(guī)范不明確 無(wú)溫血 機(jī)保養(yǎng)與 操作作業(yè)規(guī)范 方法 護(hù)士 甲從溫血機(jī) 錯(cuò)拿 血 人員 教育訓(xùn)練不足 護(hù) 士甲 個(gè) 人疏失乎 護(hù)士甲溫血 知識(shí)不足 護(hù)士 甲 未 遵守 操作 規(guī)程 方法 教育訓(xùn)練不足 人員 護(hù)士甲 個(gè)人疏失乎 護(hù)士 乙未口 頭 告知 護(hù)士 甲已 掛 第二袋血 步驟 三 :剖析原因 擬定改善對(duì)策 :品質(zhì)工具運(yùn)用 流程 解構(gòu)圖 S uppli e r I nput P roc e ss Output C ustom e r 來(lái)源 當(dāng)時(shí)輸入狀況 實(shí)際規(guī)定 / 需求 作業(yè)內(nèi)容 當(dāng)時(shí)結(jié)果 作業(yè)要求結(jié)果 顧客 人： 護(hù)士 丙 決定保養(yǎng)溫血機(jī) 機(jī) ： 溫血機(jī) 物：血品 法： 簡(jiǎn)易溫血規(guī)范 法： 簡(jiǎn)易溫血規(guī)范并無(wú)相關(guān)保養(yǎng)作業(yè)規(guī)定 步驟 9 ： 保養(yǎng)溫血機(jī) 護(hù)士甲將血袋放入治療盤后離去 法： 無(wú)相關(guān)規(guī)定保養(yǎng)溫血 機(jī)，無(wú)對(duì)已存入血袋之處理方式 護(hù)士 甲在其他病人床邊 人： 護(hù)理 乙丙代理甲 輸血 物：血品 法： 輸血規(guī)范 法： 應(yīng)由主護(hù)甲并雙 人 核對(duì)檢查后輸血 步驟 11 ： 由其他 護(hù)士協(xié)助第二袋血輸入 護(hù)士 乙丙 正確完成第二 袋輸血 ，但未告知護(hù) 士甲 法： 無(wú)非主護(hù)士輸血之相關(guān)交接溝通方式規(guī)定。 2. 無(wú)溫血機(jī)保養(yǎng)的 制定 SOP, 規(guī)定溫血機(jī)保養(yǎng)作業(yè)規(guī)范（包括血袋溫血中不 護(hù)理部品管委員會(huì) 93. 10. 26 93 . 11. 05 作業(yè)規(guī)范 得執(zhí)行保養(yǎng) ) 3. 血袋 溫血作業(yè)規(guī)范不 依據(jù) E M B 資料查證 , 制定 須溫血后 再 輸血之 病人之 適應(yīng)癥 （非 血庫(kù)組長(zhǎng) 93. 10. 26 93 . 12. 20 詳細(xì) 每位病人血袋 皆須溫 血 ), 納 入 SOP 中 , 并 公告 s op 及安排宣 導(dǎo)訓(xùn)練 護(hù)士長(zhǎng) 4. 未建立非 主 護(hù)士輸 將現(xiàn)行 SOP 之內(nèi)容中「由 2 位 護(hù)理人員核對(duì)血 品」之 作業(yè)步 護(hù)理部品管 9 3. 10. 26 93 . 11. 05 血之 相關(guān)作業(yè)規(guī)定 驟修改為 「由 2 位 護(hù)理人員 至病床旁 核對(duì)血 品、病人 等， 原 委員會(huì)督導(dǎo) 原則上其中 1 位 護(hù)理人員應(yīng)為責(zé)任護(hù)士 , 并 公告 s op 及安排宣 導(dǎo) 教育。 ?
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