rca根本原因分析法悠然-wenkub
2023-05-21 19:18:40 本頁面
【正文】 2 2 3 4 25年一次 1 2 3 4 4 5年以上 2 3 3 4 4 ＲＣＡ進(jìn)行 階段 ? 第一階段 個(gè)案發(fā)生過程（ What happened） ? 第二階段 近端原因?yàn)楹危?What were the most proximate factors ） ? 第三階段 根本原因的確認(rèn)即與近端原因相關(guān)的系統(tǒng)或流程為何 第四階段 發(fā)展改善行動(dòng) 第四階段 ?發(fā)展改善行動(dòng) (Develop an action plan ) ＲＣＡ 進(jìn)行 階段 第三 階段 根本原因的確認(rèn) ?問為什么 /如何引起 第二 階段 近端原因?yàn)楹? ?尋找所有和事件 可能的原因 ?時(shí)間及流程確認(rèn) ?操作人 為設(shè)計(jì) 等因子分析 第一 階段 個(gè)案發(fā)生過程 ? 組織 RCA小組 ?定義要解決的問題 ?資料收集 RCA 執(zhí) 行程序 ? What 理清發(fā)生了什么事情 ? Why 為什么會(huì)發(fā)生 ? How 剖析原因擬定對(duì)策 ? Action 執(zhí)行改善對(duì)策與稽核管制 ? 專案小組 ? 事件描述 – 事件 發(fā) 生 詳細(xì)時(shí)間表 ? 比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范 – 相關(guān)文獻(xiàn)分析 ? 辨識(shí) 近端原因 – 測量 近端原因 ? 確認(rèn) 根本原因 ? 建議 改善方案 RCA與品質(zhì)改善工具結(jié)合程序圖 WHAT 界定 問題 ? 問題描述法 事件 發(fā) 生 事故 發(fā) 生 品 質(zhì) 工具 運(yùn) 用 WHY找原因 ? 人 為 因素 系統(tǒng) 缺乏 HOW ?剖析原因擬定對(duì)策 ACTION ?執(zhí)行改善對(duì)策與稽核管制 流程 圖 /魚骨圖 /因果 樹 流程解構(gòu)法 ( SIPOC ) 管制表 防 止 第一階段 ：進(jìn)行 RCA前的準(zhǔn)備 ? 對(duì)于嚴(yán)重之異常事件或警訊事件 ? 步驟一 : ? 組織一個(gè)小組 (Organize a team） ? 相關(guān)流程之一線工作人員 ? 審慎考慮是否接收與事件最直接的關(guān)系人 ? 最好不超過十人 ,必要時(shí)可多加開放 ? 成員要求－具批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧 ? ?組織者 : RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人 ? ?負(fù)責(zé)人 :與事件相關(guān)之專業(yè)知識(shí)且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作 ? 組織 RCA小組 第一階段 ：進(jìn)行 RCA前的準(zhǔn)備 ? 對(duì)于 Near miss或輕微之異常事件 ? 可考慮由單一個(gè)人進(jìn)行，如病房護(hù)士長 ? 護(hù)士長要求 ：具獨(dú)立調(diào)查能力、客觀性，并有優(yōu)秀的分析技巧 第一階段 ：進(jìn)行 RCA前的準(zhǔn)備 ? 步驟二：情境簡述 ? 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時(shí)能清楚的聚焦，好的定義問題是要呈現(xiàn) ? “做錯(cuò)了什么事” ? “造成的結(jié)果” ? 而不是直接放在“為什么會(huì)發(fā)生”。 ? 理清問題、分析原因。 Effect因果圖 ? Time/PersonGrids人事表格 記事法 ? 杰西卡 ,17歲墨裔小女生 ,因先天性心臟病 ,心肺移植為唯一的希望 ? 入境美國 ,等候移植三年 ,動(dòng)員多方愛心 ? 2/6某一大人的器官捐獻(xiàn) ,幾經(jīng)輾轉(zhuǎn) ,最后找上杰西卡 ,經(jīng)手的所有相關(guān)人員后來回想起來沒有人曾留意去查捐贈(zèng)者及接受者的血型 ? 2/7移植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈(zèng)者為Ａ型 ? n 2/22二周后杰西卡病逝 時(shí)序法 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生經(jīng)過（包括人物、時(shí)間、地點(diǎn)、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟六：列出事件的近端原因 ? 近端原因可分為幾類，如下： ? ?人為因素 ? ?設(shè)備因素 ? ?可控制及不可控制之外在環(huán)境因素 ? ?有無其他因素直接影響結(jié)果 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟七：再收集資料以佐證近端原因。 ? – 對(duì)過程或結(jié)果的測量：測量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo)。 第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃 ? Find a process[pr?39。k?r?nt] knowledge of the process ? 闡明對(duì)該流程的認(rèn)知 ? Understand causes of process variation[,v??ri39。 護(hù)士 丙 于 今日 準(zhǔn)備進(jìn)行溫血機(jī)保養(yǎng) ，因 溫血機(jī) 只剩一袋 —— 護(hù)士 甲之病人血袋， 于是 先 請(qǐng)護(hù)士 甲 將該 血袋 暫 放 于溫血機(jī)旁的治療盤內(nèi) 。 12 ： 43 病人 出現(xiàn)不適癥狀，護(hù) 士甲 發(fā)現(xiàn)輸血錯(cuò)誤，立即停止輸血，并換上 NS ， 檢測生命體征， T 37P96 R24 ， B P 150/90m mHg ，緊急通知醫(yī)生和護(hù)士長，遵醫(yī)囑給予靜脈輸入碳酸氫鈉溶液，并依醫(yī)囑留取余血、血樣 及 檢測生命體征 q4h 并 通知 血庫 、輸血委員會(huì)和病人安全委員會(huì) 。 3. 以上 兩項(xiàng)建議限于血庫溝通討論在提會(huì)議決定。 ? 。 RCA成功要素 ? 領(lǐng)導(dǎo)階層的支持與參與 ? 團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的實(shí)際功能發(fā)揮 ? 以學(xué)習(xí)預(yù)防再發(fā)生，代替責(zé)怪懲罰的文化 醫(yī)療護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！ 醫(yī)療護(hù)理安全人人有責(zé)！ 任何階段、任何工作人員 都是關(guān)鍵！ 謝謝！ 。 ? 。 5. 教育訓(xùn)練不足 1 .將輸血之授
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