rca根本原因分析法-wenkub
2023-05-21 19:18:39 本頁面
【正文】 2 2 3 4 25年一次 1 2 3 4 4 5年以上 2 3 3 4 4 ＲＣＡ進行 階段 ? 第一階段 個案發(fā)生過程（ What happened） ? 第二階段 近端原因為何（ What were the most proximate factors ） ? 第三階段 根本原因的確認即與近端原因相關的系統(tǒng)或流程為何 第四階段 發(fā)展改善行動 第四階段 ?發(fā)展改善行動 (Develop an action plan ) ＲＣＡ 進行 階段 第三 階段 根本原因的確認 ?問為什么 /如何引起 第二 階段 近端原因為何 ?尋找所有和事件 可能的原因 ?時間及流程確認 ?操作人 為設計 等因子分析 第一 階段 個案發(fā)生過程 ? 組織 RCA小組 ?定義要解決的問題 ?資料收集 RCA 執(zhí) 行程序 ? What 理清發(fā)生了什么事情 ? Why 為什么會發(fā)生 ? How 剖析原因擬定對策 ? Action 執(zhí)行改善對策與稽核管制 ? 專案小組 ? 事件描述 – 事件 發(fā) 生 詳細時間表 ? 比對標準作業(yè)規(guī)范 – 相關文獻分析 ? 辨識 近端原因 – 測量 近端原因 ? 確認 根本原因 ? 建議 改善方案 RCA與品質改善工具結合程序圖 WHAT 界定 問題 ? 問題描述法 事件 發(fā) 生 事故 發(fā) 生 品 質 工具 運 用 WHY找原因 ? 人 為 因素 系統(tǒng) 缺乏 HOW ?剖析原因擬定對策 ACTION ?執(zhí)行改善對策與稽核管制 流程 圖 /魚骨圖 /因果 樹 流程解構法 ( SIPOC ) 管制表 防 止 第一階段 ：進行 RCA前的準備 ? 對于嚴重之異常事件或警訊事件 ? 步驟一 : ? 組織一個小組 (Organize a team） ? 相關流程之一線工作人員 ? 審慎考慮是否接收與事件最直接的關系人 ? 最好不超過十人 ,必要時可多加開放 ? 成員要求－具批判性觀點，并有優(yōu)秀的分析技巧 ? ?組織者 : RCA運作的主要負責人 ? ?負責人 :與事件相關之專業(yè)知識且能主導團隊運作 ? 組織 RCA小組 第一階段 ：進行 RCA前的準備 ? 對于 Near miss或輕微之異常事件 ? 可考慮由單一個人進行，如病房護士長 ? 護士長要求 ：具獨立調查能力、客觀性，并有優(yōu)秀的分析技巧 第一階段 ：進行 RCA前的準備 ? 步驟二：情境簡述 ? 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦，好的定義問題是要呈現(xiàn) ? “做錯了什么事” ? “造成的結果” ? 而不是直接放在“為什么會發(fā)生”。 ? 理清問題、分析原因。 Effect因果圖 ? Time/PersonGrids人事表格 記事法 ? 杰西卡 ,17歲墨裔小女生 ,因先天性心臟病 ,心肺移植為唯一的希望 ? 入境美國 ,等候移植三年 ,動員多方愛心 ? 2/6某一大人的器官捐獻 ,幾經(jīng)輾轉 ,最后找上杰西卡 ,經(jīng)手的所有相關人員后來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型 ? 2/7移植手術直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型 ? n 2/22二周后杰西卡病逝 時序法 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟四：以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生經(jīng)過（包括人物、時間、地點、如何發(fā)生），并確認事件發(fā)生的順序先后。 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟六：列出事件的近端原因 ? 近端原因可分為幾類，如下： ? ?人為因素 ? ?設備因素 ? ?可控制及不可控制之外在環(huán)境因素 ? ?有無其他因素直接影響結果 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟七：再收集資料以佐證近端原因。 ? – 對過程或結果的測量：測量活動或執(zhí)行結果是否符合目標。 第四階段：設計及執(zhí)行行動計劃 ? Find a process[pr?39。k?r?nt] knowledge of the process ? 闡明對該流程的認知 ? Understand causes of process variation[,v??ri39。 護士 丙 于 今日 準備進行溫血機保養(yǎng) ，因 溫血機 只剩一袋 —— 護士 甲之病人血袋， 于是 先 請護士 甲 將該 血袋 暫 放 于溫血機旁的治療盤內 。 12 ： 43 病人 出現(xiàn)不適癥狀，護 士甲 發(fā)現(xiàn)輸血錯誤，立即停止輸血，并換上 NS ， 檢測生命體征， T 37P96 R24 ， B P 150/90m mHg ，緊急通知醫(yī)生和護士長，遵醫(yī)囑給予靜脈輸入碳酸氫鈉溶液，并依醫(yī)囑留取余血、血樣 及 檢測生命體征 q4h 并 通知 血庫 、輸血委員會和病人安全委員會 。 3. 以上 兩項建議限于血庫溝通討論在提會議決定。 ? 。 RCA成功要素 ? 領導階層的支持與參與 ? 團隊運作的實際功能發(fā)揮 ? 以學習預防再發(fā)生，代替責怪懲罰的文化 醫(yī)療護理工作環(huán)環(huán)相扣！ 醫(yī)療護理安全人人有責！ 任何階段、任何工作人員 都是關鍵！ 謝謝！ 。 ? 。 5. 教育訓練不足 1 .將輸血之授
試題試卷相關推薦
鄂ICP備17016276號-1