rca根本原因分析法悠然(存儲版)
【正文】 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _時間 過程內(nèi)容界定 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 09 ： 00 病人 Hb g /dl ， 當(dāng)日依醫(yī)囑準(zhǔn)備給予輸紅懸 2U 之 O 型血液， 護士 甲通知 血庫藥領(lǐng)血 。 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟八：針對近端原因做及時的介入措施 ? 即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或，馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。 ? 可通過畫出時間線和流程圖，來確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點放在事件是事實上，而不是一下子就跳到結(jié)論。 ? 必須收集哪些資料 → 地點、人員、方法流程、設(shè)備、記錄 第一階段 ：進行 RCA前的準(zhǔn)備 ? 步驟三：事件相關(guān)資料收集 ? 作為之后分析的佐證，事件相關(guān)資料最好是能盡快收集，以免重要的細節(jié)隨著時間就淡忘了。 冰山理論 ? Sentinel event：警訊事件 最高層 ? (非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失 ) ? Adverse event :不良事件 第三層 ? (醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害 ) ? No harm event:未造成傷害之事件 第二層 ? (錯誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害 ) ? Near miss:跡近錯失 底層 ? (因及時的介入而使傷害未真正發(fā)生 ) 未造成傷害之異常事件 錯誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害 不良事件 醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害 警訊事件 非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失 跡近錯失 因及時的介入而使傷害未真正發(fā)生 傷害級數(shù) ? 0級 無傷害或輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需額外處理。 ） ? 措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件 ? ? （評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。 RCA的核心價值 ? 分析者著眼于整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行上的咎責(zé)。 ? 主要做 系統(tǒng)及流程問題探討而非個人問題。 1979年三里導(dǎo)核反應(yīng)堆溶化及隨之而來的國家實驗室對核反應(yīng)堆操作研究的審查，促使 RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領(lǐng)域得到廣泛的傳播。 護理缺陷案例分析 之 RCA根本原因分析法 外三科 What： 發(fā)生了什么？ 漏留取標(biāo)本 1. 事件 類 別 :未及時執(zhí)行標(biāo)本留取 2. 時 間 :2021年 10月 19日 3. 報告科室 : 外三科 4. 發(fā)生地點 : NICU 5. 事件描述 : 患者入院 4天，護士仍未執(zhí)行大小便常規(guī)及尿培養(yǎng)標(biāo)本的留取 事件經(jīng)過 ? 某患者于 2021年 10月 14日 18:20入院，入院后行右額顳頂瓣開顱減壓顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后于 23:00轉(zhuǎn)入 NICU監(jiān)護治療至 2021年10月 19日 11:30轉(zhuǎn)出，在轉(zhuǎn)回普通病房后，病房護士發(fā)現(xiàn)該患者住院 4天還尚未執(zhí)行大小便常規(guī)及尿培養(yǎng)標(biāo)本的留取，發(fā)現(xiàn)后及時留取標(biāo)本送檢。經(jīng)過 30年的發(fā)展，RCA根本原因分析法已廣泛應(yīng)用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明是非常實用有效的事故分析方法。 概念 ? 根本原因：導(dǎo)致醫(yī)療護理執(zhí)行失效，或其結(jié)果不如預(yù)期最基本的原因。 ? 找出預(yù)防措施的工具。 一般被稱之為 改正和預(yù)防。 ? 1級中度傷害：不需額外的探視、評估或觀察，僅需要簡單的處理如抽血、驗?zāi)驒z查或包扎、止血治療。 ? 資料收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分。 ? 步驟五：列出可能造成事件的病人護理程序及比較執(zhí)行過程是否符合規(guī)范 ,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)護理技術(shù)的流程。 第三階段 ：確認(rèn)根本原因 ? 步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類 ? 人力資源系統(tǒng) ? 資訊管理系統(tǒng) ? 環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng) ? 組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng) ? 其他 第三階段 ：確認(rèn)根本原因 ? 如何尋找近端原因與根本原因－ RCA工具 ? Five Whys Technique問題樹 ? Run Charts推移圖 ? FishboneDiagrams魚骨圖 ? Brainstorming/Brain頭腦振蕩法 第三階段 ：確認(rèn)根本原因 ? 步驟十：從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因 ? 篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因： ? – 當(dāng)此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？ ? – 若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因素而再發(fā)生？ ? 原因矯正或排除后還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生還？ ? 答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因 第三階段 ：確認(rèn)根本原因 ? 確認(rèn)根本原因之秘訣 ? 能清楚看出與錯誤的”因果關(guān)系” ? 盡量不要用負面的字眼 ,而是客觀地描述 ? 人為的因素應(yīng)可再進一步追溯原因 ? 流程的差異亦可再進一步追溯原因 ? 流程執(zhí)行的失敗 ,可進一步探討是否原來的設(shè)計造成的結(jié)果。 10 ： 0 0 血袋由 工友送回病房，并 由正在 護士站的護士乙和護士丙雙人核對， （第一次 Double c he ck ） ，一起核對后立即將血袋放入準(zhǔn)備室溫血機開始溫血， ， 護士 乙 并 前去口 頭 告知 護 士甲血已 經(jīng) 回來。
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