【文章內(nèi)容簡介】 殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。 （六）建立會議制度，定期 研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。 （七）根據(jù)全院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。 （八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。 3 三、醫(yī)院感染管理科科長職責(zé) （一）每月進行一次全院性督導(dǎo)檢查，對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。 （二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。 （三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者院領(lǐng)導(dǎo)報告。 （ 四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。 （五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。 （六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。 （七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。 （八）對全體醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。 （九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。 （十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。 （十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。 （十二）完成醫(yī)院感染管理 委員會或者院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。 4 四、醫(yī)院感染管理科工作人員職責(zé) （一）每月月底前，查閱當(dāng)月出院病歷，對上報的醫(yī)院感染病例進行核實，對漏報病例要求相關(guān)人員進行補報，對填報不正確的給予糾正。分別統(tǒng)計全院和各科室醫(yī)院感染發(fā)生率、漏報率及各系統(tǒng)、各部位感染率，上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，下發(fā)至相關(guān)科室。 （二）每月月初，查閱當(dāng)月在院病歷，特別對有易感因素和進行侵入性操作病人做好前瞻性調(diào)查，督促各科室做好醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作。 （三）每周檢查一次供應(yīng)室的高壓滅菌工作，每月對全院重點科室和重點部門消毒、滅菌 效果進行監(jiān)測，對其它科室進行輪流抽樣監(jiān)測。消毒、滅菌效果監(jiān)測合格率必須達到 100%，不合格物品不得進入臨床及有關(guān)部門使用。做好相關(guān)記錄，按期存檔。 （四）檢查污水處理工作，并做好相關(guān)登記。 （五）對一次性使用醫(yī)療用品的進貨、使用、用后處理各環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，每季度進行一次抽查。 （六）每年兩次調(diào)查全院抗生素使用情況，并進行統(tǒng)計分析。 （七）每月對各種消毒液濃度進行抽樣測試，發(fā)現(xiàn)問題，及時分析，積極整改。 （八）收集相關(guān)資料，按季度寫出書面分析，上報下發(fā)，對存在問題提出整改意見。 5 五、醫(yī)院感染管理其他部門及人員職責(zé) （一）醫(yī)務(wù)科 、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)、考試、考核。 、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。 ，協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)科室、部門開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作，根據(jù)需要進行醫(yī)師人員調(diào)配，組織好對病人的治療和善后處理工作。 （二）護理部 、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)、考試、考核。 、指導(dǎo)護理人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理 制度。 ，根據(jù)需要進行護理人員調(diào)配。 （三）總務(wù)科 、運送及無害化處理工作。 、排放工作。 《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》、《消毒管理辦法》的有關(guān)要求，監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作。 ，對洗衣房工作進行監(jiān)督管理。 （四）藥事管理部門 ，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。 。 ，認真執(zhí)行抗菌 藥物的管理制度。 （五）檢驗科 。 、分離、鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。 ，承擔(dān)相關(guān)檢驗工作。 （六）各科室醫(yī)院感染管理小組 ，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定本科室醫(yī)院感染病例預(yù)防、控制、監(jiān)測、登記、報告、會診、討論等管理制度，并組織實施。 ，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感 染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。 6 。 、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 ，執(zhí)行消毒隔離制度。 、配膳員、陪住者、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。 （七）臨床醫(yī)師 。 ，認真執(zhí)行有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的規(guī)章制度。 、掌握醫(yī)院感染診斷標準。 ，及時進行病原學(xué)檢查和藥敏試驗 。 對確診為醫(yī)院感染的病例，積極治療病人，查找感染原因，控制感染蔓延，如實登記，及時報告。 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。 發(fā)現(xiàn)法定傳染病患者，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。 、控制醫(yī)院感染知識的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。 ，認真執(zhí)行消毒隔離制度，正確進行各項技術(shù)操作，掌握自我保護知識。 7 六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度 （一）各臨床科室要制定本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測、登記、報告等相關(guān)制度。建立相關(guān)檔案、記錄和登記本。全程監(jiān)測 ，詳細登記，及時報告。 （二）各臨床科室必須對所有住院病人進行醫(yī)院感染監(jiān)測，掌握醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。 （三）醫(yī)院感染病例由經(jīng)治醫(yī)師按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，醫(yī)院感染病例病原微生物檢測率≥ 50%。 （四）明確診斷后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向科主任報告，并于 24 小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，報告醫(yī)院感染管理科。及時書寫病程記錄，同時在病歷首頁上填寫醫(yī)院感染疾病名稱。 （五）對疑似醫(yī)院感染的病例，經(jīng)治醫(yī)師報告科主任，由科主任組織醫(yī)院感染管理小組作進一步的討論、分析及檢查，并作好討論記錄，討論后能確定診斷的按本制度第四條的規(guī)定進行報告。 經(jīng)醫(yī)院感染管理小組討論尚不能確定的，科主任親自或委派副主任將該病員的全部資料及討論結(jié)果上報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織有關(guān)專家研究、分析、確定。 （六）醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。各科室醫(yī)院感染管理小組負責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時組織相關(guān)人員查找感染原因，采取有效控制措施。 （七）醫(yī)院感染管理科每月對病例監(jiān)測資料 進行匯總、分析，每季度向主管院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。特殊情況及時匯報和反饋。 （八）經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)當(dāng)于 12 小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，同時向縣疾病預(yù)防控制中心報告。 5 例（含）以上的醫(yī)院感染暴發(fā) 【 1】 ； 1例患者死亡； 3人以上人身損害后果。 （九）發(fā)生以下情形時，按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，醫(yī)院感染管理科在 2 小時內(nèi)以電話或傳真等方式向縣衛(wèi)生局和縣疾病預(yù)防控 制中心報告，同時進行網(wǎng)絡(luò)直報。 10 例（含）以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件； ； 。 （十）醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告和處理。 注：【 1】醫(yī)院感染暴發(fā) 是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生 3例以上同種同源病例的現(xiàn)象。 8 七、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 （一）醫(yī)院感染管理科負責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度以及預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)工作。 （二）醫(yī)院感染管理科擬定培訓(xùn)計劃，每年度請本院或上級醫(yī)院的專家進行 12 次全院性有關(guān)醫(yī)院感染知識的講座。 （三）醫(yī)院感染管理科每年組織全院醫(yī)、護、藥、技及其它相關(guān)人員進行 12次相關(guān)知識考試，考試成績列入年度考核項目，并且和晉級、晉職掛鉤。 （四）醫(yī)院感染管理委員會成員每季度參加一次相關(guān)知識的討論、學(xué)習(xí)。 （五）醫(yī)院感染管理科工作人員定期參加省、市有關(guān)部門組織的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。每年組織重點科室人員參加醫(yī)院感染繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流。 （六）醫(yī)院感染管理科從相關(guān)報刊、雜志下載有關(guān) 內(nèi)容進行醫(yī)院感染管理知識宣傳。 （七）各科室定期組織學(xué)習(xí)無菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院感染診斷標準、抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則及管理制度、消毒藥械正確使用基本原則及管理制度等相關(guān)知識。 （八）對新上崗人員進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)，考試合格后方能上崗。 （九）醫(yī)院感染管理科工作人員每年接受培訓(xùn)不少于 15 學(xué)時，其他醫(yī)務(wù)人員每年不少于 6學(xué)時。 9 八、醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 （一）醫(yī)院感染管理委員會成員為醫(yī)院感染突發(fā)事件處理領(lǐng)導(dǎo)小組成員。 （二）醫(yī)院感染管理科為醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測的常設(shè)機 構(gòu)。 （三）應(yīng)急預(yù)案的啟動由領(lǐng)導(dǎo)小組決定，重大舉措由醫(yī)院感染管理委員會會議集體決定。 （四）醫(yī)院感染突發(fā)事件 相關(guān)部門職責(zé)及具體措施 ，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科工作人員組織現(xiàn)場調(diào)查，加以確認。 ，應(yīng)立即報告主管領(lǐng)導(dǎo)，并迅速通告所有領(lǐng)導(dǎo)小組成員啟動應(yīng)急預(yù)案。同時報告上級主管部門。 。制定控制方案和措施，并負責(zé)指導(dǎo)各部門在消毒隔離措施中的技術(shù)規(guī)范。 。 。 、醫(yī)療廢物的消毒與處理工作，同時保障防護用品的供應(yīng)。 。 。 。 ，由領(lǐng)導(dǎo)小組和相關(guān)部門負責(zé)人集體決定是否封閉某一區(qū)域（如病區(qū)暫停接收新病人等），重大舉措應(yīng)立即召開醫(yī)院感染管理委員會會議集體決定。 11 經(jīng)調(diào) 查證實發(fā)生以下情形時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)當(dāng)于 12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，同時向縣疾病預(yù)防控制中心報告。 （ 1）發(fā)生 5例（含）以上的醫(yī)院感染暴發(fā)； （ 2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致 1 例患者死亡； （ 3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3人以上人身損害后果。 ，按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，醫(yī)院感染管理科在 2 小時內(nèi)以電話或傳真等方式向縣衛(wèi)生局和縣疾病預(yù)防控制中心報告，同時進行網(wǎng)絡(luò)直報。 （ 1）發(fā)生 10例（含）以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件； （ 2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī) 院感染； （ 3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。 ，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告和處理。 （五）醫(yī)院感染突發(fā)事件控制措施 ：包括對病人的積極治療，進行正確 10 的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮詹∪恕? ，對感染病人及周圍人群進行詳細的流行病學(xué)調(diào)查。 ，對感染病人、感染環(huán)境及物品、密切接觸者、可疑傳染源、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué) 檢查。 ，對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算罹患率，若高于該科室或病區(qū)歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或爆發(fā)。 ，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 ，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或爆發(fā)的原因，推測可能的感染源，感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷 ,寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定防范措施。 ，并從人力、 物力和財力方面予以保證。 ，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行管理。 11 醫(yī)療廢物管理制度 （一）組織與管理 《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定。 ，全面領(lǐng)導(dǎo)全院醫(yī)療廢物管理工作。領(lǐng)導(dǎo)小組成員由相關(guān)科室主任、護士長組成。 ，對有關(guān)人員進行醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫時貯存、應(yīng)急處置、 個人防護等技術(shù)和法律法規(guī)等相關(guān)知識的培訓(xùn)。 、護士長應(yīng)嚴格遵照有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，負責(zé)督促檢查本科室每個產(chǎn)生單元的醫(yī)療廢物管理工作。 、運送、暫存、處置工作。 （二）分類與收集 ，制定相應(yīng)管理制度，指派專人或?qū)０嘭撠?zé)醫(yī)療廢物的分類、收集、暫存、統(tǒng)計、交接工作。 ，收集貯存醫(yī)療廢物的地點應(yīng)與治療的無菌區(qū)、清潔區(qū)分室隔離，不能分室的也要相對分區(qū)。各種醫(yī)療廢物的容器及其存放處上方均要粘貼警示標識。 說明，配備必要的消毒藥劑和器械。 、病理性、損傷性、藥物性及化學(xué)性醫(yī)療廢物進行分類，分置于專用塑料袋或?qū)Ｓ萌萜鲀?nèi)。 、人體標本（人體組織、器官、體液）菌種、毒種等高危險物，在產(chǎn)生地就地消毒處理后方可按照感染性醫(yī)療廢棄物進行處理，化學(xué)消毒能達到要求者可用化學(xué)消毒，達不到要求者必須高壓滅菌處理。 ，應(yīng)當(dāng)按照《疫源地消毒技術(shù) 規(guī)范》的規(guī)定嚴格消毒，達標后方可排放；產(chǎn)生的醫(yī)療廢物（包括其生活垃圾）應(yīng)當(dāng)雙層包裝，嚴格密封；醫(yī)療廢物的包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝物。 感染性疾病科的留觀病人產(chǎn)生的生活垃圾按感染性醫(yī)療廢物收集處置。 ，可不再進行消毒。 （三）交接與運送 2天運送至?xí)捍嫣?。產(chǎn)生的損 12 傷性醫(yī)療廢物確實量小的科室，在保證損傷性醫(yī)療廢物在利器盒中不會對人體及周圍環(huán)境造成影響的前提下，可延長使用至該